发布时间：2023-10-11 17:47:22
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“问题引导式”是我们在日常的职工培训工作中不断探索、总结、提炼出的一种适合于本单位实际情况的职工培训方法，目的就是将问题作为职工培训的资源，将解决问题的过程和方法作为职工培训的手段，将杜绝问题作为衡量职工培训绩效的标尺。“问题引导式”培训在我单位开展一段时间以来，取得了较好的绩效，不仅使培训活动更加有针对性，而且提高了培训活动的实效性，更重要的是杜绝了重复问题的发生，确保了生产经营活动的顺利开展。
一、“问题引导式”培训方式的提出背景
在日常工作中我们发现，职工上岗之前和日常的“灌输式”培训活动，只能大而化之的让职工掌握一些适合本岗位的通用知识，培训的内容没有侧重点，职工学习没有积极性和主动性，影响了整个培训活动的绩效。针对此类问题，我们从如何提高培训活动的针对性、实用性出发，从日常工作中寻找职工最需要加强学习的知识点，不断将日常工作中出现的一些共性问题及重大问题作为日后职工培训的主要内容，使整个培训活动与实际工作紧密结合。为此，我们在培训活动中，结合自己平时的一些具体做法，总结、提炼出了“问题引导式”培训方法，核心理念就是“化问题为资源”。所谓“化问题为资源”，就是从日常工作中职工操作不当、设备故障、安全事故等现场中，查找职工在思想状态、操作技能、业务水平、安全防护技能、安全意识等方面存在的问题，将这些问题化作培训的资源，有针对性的增强职工的认知能力、知识水平及操作技能，实现培训活动与日常工作的紧密结合，不断提高培训活动的绩效。
二、“问题引导式”培训方式的可行性实施
“问题引导式”培训的实施总体上分为问题收集、探讨分析、成果共享、问题档案四个阶段，根据不同的问题实施的内容也不一样。
（1）问题收集
问题收集阶段是开展“问题引导式”培训活动的基础，只有做好日常工作中问题的发现、积累才能使整个培训工作有条不紊的开展开来。在日常工作中我们针对车间班组中各工种岗位分工不同、发生问题类型的不同及需要的知识点的不同，为每名职工配备了简易的小笔记本，让他们将工作中出现的问题一一记录下来，由技术员每周进行一次汇总。同时，我们将问题分为一般问题、疑难问题和综合问题三类，一般问题就是指职工能当即独自解决的问题，疑难问题就是职工需要几个人一些协商解决的问题，综合问题就是原因不明需要更深层次的技术支持解决的问题。技术员通过对问题的收集、筛选、分类，并分析出职工在解决这些问题时需要加强哪些方面知识的培训，从而以问题为案例制定出具体的培训计划。
（2）探讨分析
探讨分析阶段是“问题引导式”培训的核心，培训的知识点出自于此。针对现场发生的职工能当即解决的一般问题，技术员将在问题收集时只负责进行汇总；对于疑难问题和综合类问题，技术员负责召集技术骨干和职工对问题进行分析和探讨，特别是围绕着问题出现的原因、快速处理解决问题、如何杜绝类似问题的发生展开探讨和研究，对如何快速处理解决问题的环节进行认真的总结，将其作为处理类似问题的资源；对于较为复杂的综合类问题，可由技术员提报部主管科室共同研究解决，并随时跟踪和督促解决情况。
（3）成果共享
成果共享阶段是“问题引导式”培训的根本，是将问题转化为资源的过程。通过对收集问题的分析和汇总，技术员找出职工所需要培训的知识点，按需进行职工的理论培训和技能提升，包括培训职工如何处理此类问题，如何杜绝此类问题，杜绝问题的重复性发生等等。
（4）问题档案
问题档案阶段是“问题引导式”培训的关键，是对问题进行固化指导将来工作的重要基础资料。在做好上述三个环节的同时，我们将出现的问题按照上述中的分类及其处理方法、预防措施还有具体的知识点分别整理成档案，作为指导将来工作的基础材料，同时也作为职工培训工作的重要资料。
三、“问题引导式”培训方式的实施效果
开展“问题引导式”培训活动以来，我们主要有以下几个方面的收获：
（1）培训方式与工作实际联系更加紧密。通过开展“问题引导式”培训活动，将职工培训与生产现场紧密结合起来，培训的内容也是为解决实际工作中遇到的具体问题，杜绝了以往培训内容与生产实际结合不紧甚至是脱钩的现场，提高了整个培训活动的绩效。
（2）培训内容与职工的需求更加统一。“问题引导式”培训活动与传统的灌输式的培训方式相比，培训活动更加有侧重点，培训的内容更符合职工工作的实际，也是职工在工作中急需的知识内容，使整个培训的内容和职工的需求更加统一，提高了职工学习的积极性和主动性。
（3）培训效果进一步得到延伸。在开展“问题引导式”培训活动中，我们注意到，不仅拓宽了培训的方式、丰富了培训的内容、增强了培训的绩效，而且通过这种培训方式，杜绝了实际检验工作中同类问题的重复发生，为公司生产经营绩效的进一步提升提供了良好的保证条件。
四、“问题引导式”培训方式的弊端
烧毁原因
配电变压器高低压两侧无熔断器或熔断器熔丝选择过大，与配电变压器容量不匹配或更换熔丝时随手用铜线（铝线）代替熔丝，在超负荷下长时间严重过载运行都无法熔断，熔断器形同虚设造成配电变压器烧毁。
配电变压器的高、低压线路大多数是由架空线路引入，由于防雷装置的接地电阻不合格，接地线被盗未及时发现和处理；避雷器装置位置距变压器过远，超出10米保护范围；冬季撤出运行的避雷器在来年雷雨季节前未恢复投运，在雷雨季节遭受雷击过电压而烧毁变压器。
负荷管理不到位，三相负荷不均衡及严重超负荷。
农村除排灌专用变压器外，大多变压器采用单相供电，照明线路较多，再加上施工中按区域排线分负荷，接电随意性和管理不到位，造成三相负荷不均衡引起中性点飘移，严重时相电压将高出额定相电压很多，增加配电变压器损耗，铁芯发热，又因为变压器是按三相均衡负荷设计制造的，长期偏相重负荷运行使某相绕组不堪重负绝缘老化造成单相或两相绕组烧毁。
配电变压器日负荷变化大，在夏季干旱时，排灌用电剧增，特别是高温季节风扇、空调用电剧增，用电时间加长，使原来负荷不满的配电变压器超负荷运行，造成变压器喷油，严重时烧毁变压器。
由于农村经济的发展，部分台区用电负荷增长较快，但相应的配电变压器没有及时增容，长期过负荷运行而导致配电变压器烧毁。
总保护器方面：部分配电变压器没有配置漏电保护器，或虽然配置了漏电保护器却人为地让其不投运，从而导致配电变压器在极短的时间内烧毁。
配电变压器因环境污染，套管附着污垢，未定期清扫，遇雨雪天气电网谐振、遭受雷击过电压造成套管闪络爆炸引起短路。绝缘胶珠、胶垫老化龟裂而引起变压器严重渗油，长时间的运行导致变压器因缺油受潮、放电短路而烧毁。
连接配电变压器与引线的配件不标准不规范，铜、铝连接未使用铜铝过渡线夹或铜铝线鼻连接，接触处因化学反应，产生导电不良的氧化膜，即产生了电阻引起接头发烧，造成橡胶绝缘垫老化龟裂，变压器渗漏油、缺油、分接开关、引线甚至铁芯在空气中间隙放电，绝缘降低造成变压器烧毁。
变压器、接地网、避雷器等未按变压器运行规程定期巡视、检测、试验，维护未发现缺陷，使变压器长期带病运行，雷击时极易造成变压器烧毁。
临时用电管理不严，农村自架低压线路验收把关不严，由于工程质量差，导线每相弧垂相差太大，大风造成低压短路等原因烧毁配电变压器。
日常管理不到位，配电变压器长期缺油运行，低压树障未及时清理，造成低压线路频繁接地。配电室门窗破损不修理，下雨时配电室进水造成配电柜短路烧毁配电变压器。
防范措施
配电变压器烧毁的原因是多方面的，我认为绝大多数配电变压器是可以通过工作人员尽职尽责的工作、及时的消除缺陷，变压器烧毁事故是可以避免的。
定期巡视检查变压器，一般每季度一次，在负荷大的季节应增加巡视检查次数，每月一次；必要时要在雨雪、大雾天、夜晚做特殊巡视。
油位是否在标准位置，油色是否黄、清、亮，油面低于正常范围时应及时添油，各部件有无渗漏油，变压器上有无杂物异物。
套管应清污，无破损、裂纹和放电痕迹。
引线和导电杆连接处是否发热变色，雨雾天有无放电现象，晚上巡视有无发红现象。
防雷装置的接地线是否被盗，及时发现和处理缺陷。
选用合格的连接器材，铜线用铜线鼻子压接，铜、铝线过渡用铜铝过渡线鼻或线夹，增大接触面，涂抹导电膏，降低接触电阻，避免接点发热氧化。
定期和不定期的监测变压器各相负荷电流，及时调配各相负荷，使三相负荷尽可能均衡，超负荷时应控制负荷分配，使负荷均衡，尽量降低用电高峰与低谷的负荷差或增加变压器容量，避免变压器偏负荷、过负荷运行。对于长期过负荷运行的配电变压器要及时进行增容，防止变压器烧毁。低压线路的架设，必须按照相关技术规程要求进行施工，确保施工质量，严格履行工程验收手续。
做好变压器的春季摇测及预防性试验，定期检查接地是否良好，接地所用的引线有无断股、断裂等现象。按规程要求对配电变压器进行周期性试验，以便及时发现缺陷，及时处理或轮换修理，避免变压器带病运行而烧毁。用接地电阻测量仪检测接地电阻应符合以下要求：
容量为100kVA及以上的变压器接地电阻不得大于4Ω；容量为100kVA以下的变压器接地电阻不得大于10Ω。
合理配置保护，技术措施到位，在配电变压器运行中，发现熔断器烧毁后应及时更换，同时测试负荷情况，分析原因，再按负荷情况配置熔体，但不得超过规程的规定的要求：
【关键词】小包装 中药饮片 质量保证 优点缺点 进展方案
中药汤剂因其具有随症加减、吸收快、奏效迅速、溶剂价廉易得、制备方法简单易行等特点，是最能体现中医药辨证论治、复方用药这两大精髓，直到今天仍是中医临床最受欢迎的剂型之一。但传统配方模式存在称不准、分不均、效率低、复核难、养护难、浪费大、卫生差等缺点，导致很难保证汤药稳定的质量和治疗效果，甚至可能会影响到用药安全［1］。为此我院在广泛调研、精心准备的基础上，于二ΟΟ七年七月全面推广小包装中药饮片，目前我院已被国家中医药管理局列为全国小包装中药饮片配方的试点单位之一。经过近三年的运行，取得了满意的效果，体会如下。
1 小包装中药饮片优点
1.1 贮存条件有所改善:中药饮片小包装改变了中药饮片直接堆积放置的情况。一是由于中药饮片生产出来后即袋装密封，隔绝了与外界的接触，可减少自然环境中不利因素对饮片质量的影响，既可防止出现虫蛀、霉变及药物氧化而“走油”、“变色”等现象，又可防止药物中有效成分的挥发，延长了部分药物的保质期。二是解决了饮片散装时“串斗”、“串味”、“沉灰”的现象［2］。
1.2 配方计量准确性提高，易于复核: 中药饮片处方多为复方，其调剂复核应当包括中药饮片的种类和每种饮片的剂量。使用散装中药饮片配方，将每剂药中多种饮片混合，复核时只能确认所调剂的处方中药饮片种类有无“错漏”，不可能复核方中每味药的称量是否准确。
小包装中药饮片保持了原饮片的性状及片形，并采用透明的材料包装，且在包装袋上均有品名、规格、产地、煎煮方法等说明文字，还可采用色标管理，使调剂复核真正能做到既复核处方中的中药饮片种类有无“错漏”，又能复核每种中药饮片的剂量。
1.3 配方失误易弥补，减少浪费: 在传统的中药调配模式中，配剂时在一大堆的中药中较难发现错误，即使错配了也较难拣出，只能重新调配，造成很大的浪费。实行中药定量小包装后，在复核中如发现错误，容易弥补，从而提高了配方给药的准确性，极大地提高配剂质量［3］。
1.4 改变了调剂人员的工作环境:中药饮片有植物入药、动物入药、矿石入药等，大部分要经过各种炮制加工，或切片，或打碎，或加工成粉末，中药房对散装中药饮片进行调剂，整个中药房各种粉尘飞扬、五味杂陈，且散装中药饮片调剂中容易出现泄、漏、溢出，饮片经常散落在调剂台和地板上，不仅造成浪费，而且整个中药房给人印象非常杂乱。使用中药饮片定量小包装粉尘杂质少，既干净卫生，又能防虫防鼠，故无论是仓库的工作环境还是调剂室的工作环境都有较大的改善。工作人员的劳动强度亦有所降低，工作效率明显提高。
1．5 提高消费透明度: 传统中药调配，由于多种中药混合，患者无法了解药材组成及各成分计量是否有误差。而小包装中药饮片采用透明的材料包装，且在包装袋上均有品名、规格、产地、煎煮方法等说明文字，使患者可一目了然，了解自身用药情况，满足现代社会病人新的用药需求。
1.6 便于随症加减: 中药饮片定量小包装化能适应中医辨证施治、随症加减的需求。使用中药散装饮片时，若病人在使用过程中出现不适，只能停用当前药剂，重新开放抓药，难免造成浪费以及病人额外的药费。而小包装饮片，每味中药可单独取出，病人可按医嘱取出不适合的药物，或添加新的药物。
总之，使用中药饮片定量小包装，改变了传统抓药和称量的习惯，为传统中药调剂方法带来了观念的转变和理念的更新。使用中药饮片小包装具有药名清晰、定量准确、保证质量、提高药效、节省人力、操作方便、加快速度、减少粉尘等优点。
2 小包装中药饮片质量存在问题分析
对药房而言小包装饮片干净卫生、粉尘少、质量有保证、配方准确性也高。但随着应用增多，其缺点也不可避免地显现出来。在某些方面还存在着一些问题。
2.1 小包装饮片质量问题的主要表现：
①外包装带来的问题，如封口不严而致漏药，饮片名称不清、未标甚至标错，饮片实际剂量与外标剂量不符等。 ② 同一规格饮片剂量误差偏大。 ③饮片内在质量问题，如霉变、生虫、含非药用杂质过多等等。
究其原因分析如下：
1 厂家因素: 目前小包装饮片生产大都不需要太大的投入，生产方式一般采用人工称量、手工包封，机械化程度相当低。有些厂家即便能采用机器包装但封装质量不稳定。所以在实际使用中发现很多小包装饮片产品质量不尽如人意。首先表现在产品外包装上，材料五花八门，有用纸袋装的也有用塑料袋装的，标签有打印的也有用不粘胶的。其次，厂家将有些炮制质量不过关，如含水量偏高；净选不完全，如含非药用杂质偏多，甚至还将有铁丝与烟蒂的饮片包装成小包装饮片，造成质量问题。再次，厂家考虑到生产成本，能真正去做辐射灭菌的也很少，导致某些饮片在长时间存储过程中产生霉变、生虫的现象。
2 使用单位因素: 小包装饮片大多采用全透明的聚乙烯塑料袋包装，故对饮片的质量要求更高，特别是纯净度与干燥度。饮片生产企业虽已进行特殊处理，如烘干、真空包装等措施。但受气候条件的影响，特别是霉雨季节，小包装依旧存在虫蛀、霉变、受潮等现象。进货时，应对每一品种、每种规格、每一批次的饮片进行拆包验收，根据经验鉴别（眼看、手摸、鼻嗅等方式）确认饮片质量，符合要求的方可验收入库。一些含有丰富营养物质的饮片以及一些易生虫的饮片，小包装比不加外包装的饮片更易出质量问题，特别是在霉雨季节，霉变的小包装饮片有：薏苡仁、酸枣仁、槟榔等，虫蛀饮片有：玄参、蜜炙款冬花等。产生霉变与虫蛀固然有饮片本身因素影响，同时也说明对小包装饮片采用以往散装饮片的传统管理经验，其中肯定存在着不足，小包装饮片相比散装饮片管理要求更高，需要改进。
2.2 中医处方剂量受限
调剂人员须知中医在处方剂量上的变化作用，是中医药的一大特色。如张仲景的承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤3张处方均以大黄、厚朴、枳实组成，不同之处为各药用量不同，而三方主治疾病亦不相同；又如单味黄连，小量可健胃，量大则清热泻火，而过量则反而伤胃等，也体现了中医“传方不传量”的奥秘。尤其，中医的辨证论治与对症下药，结合病情，病人体质及老人、婴儿、孕妇的药物剂量有差别。医院实际备用规格：一般药6g，10g的2种规格占70％，3种规格占20％，1种规格占10％，故中医处方常会受定量规格的限制［4］。这种受限的定量方式同中医临床需用灵活剂量形成了矛盾，故在剂量规格上还尚待进一步探讨。
2.3 包装影响性状鉴别: 小包装系PE聚乙烯树脂为材料，透明度较差，妨碍了对中药饮片品种和质量进行直观鉴别。目前，广大基层单位对中药真伪优劣仍以性状鉴别为主，主要靠眼看、鼻闻、口尝、手摸等进行鉴别，由于调剂人员对小包装饮片质量不便性状鉴别，而失去了随机监督作用。
2.4 产生“白色污染”: 小包装中药在使用后残留的外包装不易处理，为环境带来了“白色污染”，不易于环保。可研究该进包装材料，使用可分解材料，以减少污染［5］。
2.5 虫蛀霉变不易烘晒: 因中草药干燥后的饮片含水分一般在7％至13％，还带有加工未灭菌的污染因素；加以PE聚乙烯树脂制成薄膜包装，具有一定透气性，氧气，二氧化碳等透过率较大；有的药物含淀粉、糖、油脂较多的容易霉变、虫蛀、泛油等，这些饮片变质后不易早期发现，也不便拆除小包装进行烘晒处理，此种饮片用于临床其疗效及引发的不良反应是可想而知的。
3 工作进展方案
3.1 做好调研工作: 首先对已经开展此项改革工作的单位进行调研。主要是掌握在改革过程中需协调、解决的问题。医院内部有临床医生培训、场地准备、配方人员培训、货架准备等问题；院外有物价审批、医疗保险报销、生产厂家保证供应和质量管理等问题。其次对医院小包装中药饮片规格的调研。要发放常用小包装中药饮片规格的征求建议表。要广泛听取意见、建议，特别要征求名老中医专家及特殊用药医生的意见。在各项准备工作充分的基础上，精密安排，平稳过渡。同时为保证住院患者及代煎病人煎药的方便性，我们仍保留了传统配方模式。
3.2 做好宣传、解释工作: 小包装中药饮片推出受到了大多数患者的欢迎。对少数不理解患者要耐心细致地做好说服工作，特别要正面宣传小包装中药饮片给患者提供了用药的知情权的积极意义。要不断听取临床医生的意见，尽可能满足他们对小包装中药饮片规格的需求，最大限度的得到他们支持、理解，从而共同推动此项工作。
小包装中药饮片的优点是显而易见的，但在使用过程中必然会出现一些新的问题，这需要我们去思考、去解决。小包装顺应了中药饮片规范化管理的要求，在用药安全越来越受关注的今天，随着中药饮片加工技术和质量标准的不断提高，中药饮片定量小包装也必定会越来越被群众所接受。
参考文献
［1］ 武中依. 全国小包装中药饮片推广使用试点工作表明小包装中药饮片优势明显［J］. 中医药管理杂志 , 2008, 16(05) ：388
［2］ 卜训生. 小包装中药饮片调剂的优势及存在问题［J］. 北京中医药 , 2008, 27(07) ：554-555
［3］ 王忠壮,卞艳芳. 小包装中药饮片的使用实践及存在问题的探讨［J］. 药学服务与研究 , 2010, 10(02)：155-157
