发布时间：2023-09-26 14:44:00
绪论：一篇引人入胜的基因治疗的策略，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
目前钙离子通道拮抗剂作为治疗高血压、缓解心绞痛的常用药，以其价格低廉、疗效显著及相对安全，在临床中被广泛应用。其常见的不良反应如：低血压、心动过速、颜面潮红、外周水肿、充血性心衰等，而近年来一些少见不良反应，尤其是该类药物导致牙龈增生的报道相继出现，逐渐引起临床医生的重视[1]。研究发现，在钙离子拮抗剂中，硝苯地平所致牙龈增生最为常见。本文就临床观察到的1例服用硝苯地平后出现牙龈增生的病例进行探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料 将我院2015年3月接收1例服用硝苯地平患者出现牙龋增生者作为调查对象，冯某，男，44岁，高血压病10余年，最高血压170/120 mmHg，服用硝苯地平10 mg，1次/ d 3年余，查体：一般情况可，血压110/90 mmHg，心率70次/min，双侧牙龈增生，心肺腹查体阴性，双下肢对称性指凹性水肿。诊断：高血压病3级（极高危）钙离子拮抗剂所致双下肢水肿及牙龈增生，见图1。
图1 牙龈增生
1.2方法 停用硝苯地平，更换降压药为替米沙坦40 mg Qd美托洛尔23.75 mg Qd及短期应用利尿剂。
2 讨论
硝苯地平引起牙龈增生的发病率，国外文献报道为14%～83%，国内有文献报道为20.8%，通常表现为牙龈边缘和牙龈增生，质地坚韧、略有弹性，无痛，一般不出血，但多数患者会伴有牙龈炎症，出现牙龈出血、松软和颜色的改变[2]。
目前，硝苯地平致牙龈增生发病的分子及细胞学机制尚不十分明确，主要与胶原代谢紊乱、激素、炎症与免疫反应等有关，且其发病可能与多种易感因素有关，如遗传因素、个体易感性、用药剂量、疗程、菌斑指数及牙龈炎症、性别、年龄等，其中研究发现，不同人群对硝苯地平的反应不同，发生牙龈增生亦因人而异，即可能分为硝苯地平牙龈敏感型及硝苯地平牙龈耐受型，且用药剂量越大、用药疗程越长，其发生率越高，病变越重。亦有研究发现，口腔卫生条件差、菌斑指数高可加重牙龈炎症，是引起牙龈增生的独立危险因素，一般男性的发病率高于女性，大致为女性的3倍，考虑可能与硝苯地平阻止钙离子内流，使细胞外钙离子堆积，刺激局部雄性激素的代谢，从而促进成纤维细胞的增殖或使胶原酶释放减少有关，另有研究提示其发病率与年龄呈负相关，年龄越小发病率越高，随着年龄增长，其发病率降低[3-6]。
药物性牙龈增生的治疗，首先是停用可能有影响的药物，最好更换为其他类型降压药，大多数患者停药后数月内可自行缓解，对血压控制不好，无法停药的患者，最好采用联合用药，减少单药用药剂量，也能一定程度减少其发病率。对于一些中重度牙龈增生，还可就诊于口腔科，行牙周治疗，如菌斑控制、龈上洁治和龈下刮治、根面平整等，对于严重牙龈增生的患者还可行手术切除，然而该治疗仅为短暂缓解，术后复发率高，尤其是对于未停药、口腔卫生条件差或缺乏口腔护理的患者，因此保持良好的口腔卫生、定期行专业的口腔清洁、控制牙菌斑亦为重要的治疗方案[7-10]。
综上，药物性牙龈增生不仅影响咀嚼功能，同时会影响美观、加重牙龈炎症、产生口腔异味等，也有研究发现牙周疾病的慢性感染过程能够影响心血管系统，最终将形成恶性循环，不利于高血压与冠心病的治疗，故这一问题应该引起临床医生的重视，深入研究其发病机制，寻找更多更有效的治疗方案。
参考文献：
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.015
【Abstract】 Objective To summarize causes and treatment measures for postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics. Methods There were 6 patients with postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics， 1 case among them had postoperative nonunion after first metatarsal distal osteotomy， and the other 5 cases had postoperative nonunion after first metatarsal backbone and base osteotomy. All the 6 cases received revision surgery （debridement + bone grafting internal fixation）. Results After surgery， all wound had first stage healing. Follow-up for the patients lasted for 12～18 months， with the average time as 15 months. X-ray examination in the last follow-up showed complete heal in osteotomy end， without malformation or abnormal movement. Conclusion Main cause of postoperative nonunion after hallux valgus orthopedics is poor local bone quality， such as osteoporosis， in fection-induced failed internal fixation， and wide range of soft tissue dissection in surgery， which will influence blood flow for supplying metatarsal bones. Treatment measures are mainly based on first metatarsal shortening degree and complicated lesion in soft tissue.
【Key words】 Hallux valgus； Postoperative nonunion； Causes； Treatment
拇外翻矫形术后骨不连的发生率为1.6%～3.0%[1， 2]。由于拇外翻患者个性之间病理的差异性和手术方式的多样性， 即使对于有经验的足踝外科医生， 手术并发症也不可避免。现回顾2010年1月～2011年6月收治的6例拇外翻矫形术后骨不连患者的临床资料， 总结骨不连发生原因及治疗策略。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组6例患者中男1例， 女5例；年龄21～68岁， 平均年龄44.5岁；其中1例是第一跖骨远端截骨术（Mitchell）后骨不连， 因骨质疏松导致内固定失效所致， 病程6个月。2例原术式为Ludloff截骨， 因患者较早负重造成截骨面不稳定导致骨不连， 病程9个月。1例原术式为Scarf截骨， 病程11个月。患者有2型糖尿病史20年。1例原术式为Juvara截骨， 病程9个月， 因严重骨质疏松导致内固定失效所致。1例原术式为第一跖骨基底弧形截骨， 病程10个月， 因内固定不牢靠， 截骨端分离导致骨不连。
1. 2 方法 连硬麻醉下， 患者取仰卧位， 上止血带后手术。取第一跖骨内侧做一纵行切口， 切开皮肤全层， 分辨关节囊表面内侧皮神经， 将神经拉向背侧， 术中显露并松解骨不连部位后， 彻底清创， 清除瘢痕组织， 所有硬化和坏死组织， 通过锥板撑开器恢复跖骨长度， 恢复跖骨长度后， 立即用多根克氏针横穿第一、二和三跖骨， 临时固定第一跖骨， 再考虑如何最终固定， 根据骨不连的部位及跖骨缺损程度再行决定行结构性植骨或植入同种异体松质骨颗粒， 再联合应用空心钉和钢板进行固定。
1. 3 术后处理 术后1 d， 伤口更换辅料， 术后2～3 d患足拍X线片， 术后2周拆线， 穿前足减压勉负重鞋6周， 因为血管长入植骨块的速度较慢， 直到新生骨小梁通过时才允许负重（通常需6～8周）， 8周后再拍X线片， X线证实骨愈合后， 开始完全负重。
2 结果
术后切口均一期愈合， 患者均获随访， 随访时间12～18个月， 平均随访15个月， 末次随访时， X线片显示6例骨不连完全愈合。未出现畸形愈合及转移性跖骨痛， 钢板取出后跖趾关节有40～45°活动度。
3 讨论
临床认为跖骨截骨后6～8个月没有发生愈合为骨不连， 引起骨不连的确切原因尚不清楚， 但全身因素和局部因素均发挥作用， 全身性因素包括患者的代谢和营养状况， 一般健康状况和活动情况。最近有报道吸烟与骨不连有关[3]， 据报道：吸烟患者皮肤和皮下组织的血氧水平较低， 从而导致伤口愈合不良。另外， 大量的动物实验证明非甾体抗炎药降低了截骨端愈合率。Vora [4]分析了26例拇外翻矫形术后骨不连患者， 发现与以下几种局部因素有关：①截骨后内固定不牢靠， 固定时间不足；②术中软组织剥离范围大， 影响了供应跖骨的血运；③局部骨质量差， 如骨质疏松；④跖骨远端截骨后外移过多， 一般大于跖骨颈的1/2；⑤感染致内固定失效；⑥术后过早负重或粗暴的功能锻炼。
第一跖骨不论何种类型截骨引起的骨不连， 在骨不连的界面可能存在缺血的骨块， 清创后， 不愈合伴随跖骨短缩会更明显。清创能使骨端出血， 促进愈合， 但清创也能导致第一跖骨进一步短缩， 增加足外侧跖骨痛的发生率。治疗策略取决于是否合并跖骨痛， 第一跖骨现有的短缩程度， 是否存在跖趾关节的骨性关节炎以及合并的软组织病变（包括瘢痕、挛缩及神经炎）。在治疗骨不连时， 要确定是否需要恢复跖骨长度进行结构性植骨， 还是单纯进行松质骨颗粒植骨以促进愈合。骨干利于固定， 而干骺端利于愈合。术中在截骨不愈合端清创后， 用锥板撑开器恢复第一跖骨长度， 但同时要确保第一跖趾关节界面不要有太大压力， 因为这样会降低拇指的活动度。注意事项：①治疗骨不连时必须考虑患者的全身和局部因素处理， 治疗骨不连前患者应有良好的代谢和营养状况， 鼓励患者戒烟， 活动水平可根据不同需要而改变；②在制定治疗计划时必须考虑骨不连周围软组织的状况， 不能伸展的瘢痕组织， 常可导致皮肤坏死；③骨不连的治疗要求在恢复第一跖骨长度的前提下， 充分植骨和坚强固定；④植骨时骨的来源很多， 有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。由于自体骨具有骨传导（基质）和骨诱导（蛋白质）的特性， 同时又含有骨原细胞， 是一种理想的植骨材料[5]， 自体骨松质通常取自髂骨；⑤治疗骨不连的内固定应提供足够稳定的固定， 但不要过于坚强；⑥建议骨不连患者在治疗过程中尽可能避免应用非甾体类抗炎药和激素；⑥值得注意的是骨不愈合的治疗目的不仅仅是促进愈合， 还要注意纠正跖骨的非正常位置避免畸形愈合。
参考文献
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疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一， 已经成为四大生命体征之后的第五项生命体征。疼痛定义为“与实质上的或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”[1]。癌痛或癌症相关性疼痛与其他非恶性肿瘤相关性疼痛不同， 是癌症患者最常见的伴随症状之一， 是一种主观的不愉快的感受。有研究表明[2]， 新确诊的恶性肿瘤患者中， 约1/4发生疼痛；正在治疗患者中， 疼痛发生比例为1/3；晚期肿瘤患者则超过3/4合并有疼痛， 而且这是患者最为恐惧的症状之一。世界卫生组织（WHO）提出三阶梯镇痛疗法， 可使大多数患者疼痛得到缓解， 但是在临床实际工作中仍有很多癌痛患者因缺乏规范化止痛治疗而忍受着疼痛的折磨。
1. 2 结果 大部分癌痛患者对癌痛的认识不足， 镇痛药相关知识缺乏， 对癌痛的三阶梯治疗不了解， 并存在错误观念， 影响了癌痛的治疗。其中排在前6位的因素是：惧怕癌痛无法控制、害怕药物成瘾性、担心药物不良反应、对疾病认识不足、医务人员讲解不详细、增加家庭经济负担。2 护理措施及体会
2. 1 纠正错误观念和态度 在调查中， 排在前三位的因素是：惧怕癌痛无法控制， 害怕药物成瘾性及担心药物不良反应， 说明有较多的患者对癌痛以及止痛药物缺乏正确的认识， 不知道癌痛经过治疗是可以缓解的， 有的患者认为吃止痛药对精神神经系统产生影响， 容易成瘾， 甚至有人认为吃止痛药就等于吸毒。所以医护人员要先帮助患者及家属树立正确的癌痛治疗观念。对癌痛患者要采取积极的治疗态度， 提高他们的生活质量。护患之间加强沟通， 护理人员应认真倾听并相信患者的主诉， 对癌痛进行正确全面的评估。按医嘱调节用药剂量并确保正确的给药途径、给药时间等， 直至疼痛完全缓解。
2. 2 癌痛的评估及规范用药 对疼痛的正确评估是有效治疗癌痛的第一步[3]。针对患者癌痛特点采用个体化给药， 缓解或减轻患者的痛苦。首先， 疼痛程度评估贯穿于治疗前、治疗期间及治疗后。患者应用止痛药物期间应量化评估疼痛程度以便调整剂量， 取得最佳镇痛效果[4]。其次， 护理人员应全面收集患者的疼痛史， 例如疼痛的部位、疼痛的强度、疼痛的性质、疼痛的情绪情感反应及持续的时间。护理人员要认真耐心地倾听患者及家属的诉说， 多与患者及家属沟通， 做好健康宣教， 消除或减轻患者的顾虑。疼痛程度的评估方法有10余种， 常用的评估方法有以下三种。
2. 2. 1 词语描述量表（VRS） 根据患者对疼痛的主诉， 将疼痛程度分为三类即轻度、中度和重度：①轻度疼痛：疼痛可耐受， 生活正常， 不影响睡眠；②中度疼痛：疼痛不能耐受， 影响睡眠， 需要服用镇痛药物；③重度疼痛：剧烈疼痛， 不能耐受， 需用镇痛药物， 严重影响睡眠， 可伴有自主神经紊乱或被动。
2. 2. 2 数字评分法（NRS） 应用《疼痛程度数字评估量表》对患者进行疼痛程度的评估。用0～10表示不同程度的疼痛， 数字越大， 表示疼痛越严重。即：0为无痛， 1～3表示轻度疼痛， 4～6表示中度疼痛， 7～10表示重度疼痛， 10为剧痛。教会患者学会用数字表述自身疼痛程度。
2. 2. 3 面部表情评估法 应用微笑、哭泣等6种面部表情图代表不同程度的疼痛。对照《面部表情疼痛评分量表》对语言交流困难的患者， 由医护人员根据癌痛患者疼痛时的面部表情状态， 进行疼痛评估， 适用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
3 药物不良反应的护理
3. 1 便秘 便秘是阿片类镇痛药物最常见的不良反应， 会持续存在于用药的全过程。使用这类药物的患者， 应做好便秘的预防， 鼓励患者多食富含纤维素的食物， 如新鲜的蔬菜水果， 多饮水， 遵医嘱合理使用缓泻剂， 如麻仁软胶囊等， 必要时给予灌肠。
3. 2 恶心、呕吐 初次服用阿片类药物时， 可能会出现恶心、呕吐， 一般在用药后3～7 d症状逐渐消失。为预防呕吐， 消除患者心理负担， 建议用药时按医生指导合理使用止吐药物如甲氧氯普胺片等。
3. 3 镇静、嗜睡 阿片类药物会出现暂时性的镇静作用。慢性疼痛缓解后， 患者嗜睡状态一般在2～5 d后消失， 白天可给患者饮用含咖啡因的饮料或茶以对抗镇静作用[5]。责任护士及家属利用与其交流、用餐、患者平日感兴趣的活动等来刺激患者， 减少嗜睡现象， 并对患者及家属进行相关宣教， 活动时， 注意安全防止跌倒。密切观察症状严重时及时通知医生处理。
3. 4 尿潴留 尿潴留是膀胱功能受抑制， 收缩功能减低引起。如出现排尿困难或尿潴留， 可采取诱导排尿， 如听流水声， 也可使用膀胱区按摩或热敷等， 必要时给予导尿。
3. 5 呼吸抑制 发生率极低， 是一种严重的不良反应。呼吸抑制表现为呼吸困难， 呼吸抑制时给予疼痛刺激能解决大多数情况[6]， 也可抬高患者头部或采用坐位， 教会患者深呼吸、咳嗽， 并通知医生给予处理。
4 心理干预
4. 1 为患者提供温馨舒适的环境 保持病房的整洁、舒适、安静， 可摆放患者喜欢的装饰品， 并指导家属陪护， 使患者感受到亲人的关爱， 家庭的温暖。另外温馨舒适的环境， 能够有效减轻患者的心理压力， 消除其不良情绪。
4. 2 建立和谐的护患关系 加强护患沟通， 建立融洽、信赖、和谐的护患关系， 这是患者配合癌痛规范治疗和疾病康复的基础。护士应以主动、关心的态度， 认真倾听患者的主诉， 耐心细致地对患者进行心理疏导， 并掌握一定的沟通技巧， 减轻患者巨大的精神压力， 稳定情绪， 使患者接受并配合护理治疗。
4. 3 淡化患者角色树立信心 绝大多数癌痛患者都有焦虑、恐惧、绝望的负面心理， 医护人员应适时地对患者进行心理疏导， 引导鼓励患者参与一些自己喜爱的活动（如唱歌、下棋、听音乐等）， 淡化患者角色， 减轻心理压力， 树立控制癌痛战胜疾病的信心。
4. 4 尊重患者 传统的医疗模式是医护人员为主导， 患者处于被动地位， 而现代医疗模式已经逐渐转变为医护人员和患者共同参与治疗。因此医护人员要努力营造一种平等、和谐的医疗氛围， 给予患者足够的尊重， 耐心倾听患者的诉说， 理解他们， 协助他们疏泄抑郁、消除苦闷， 鼓励患者积极参与治疗， 只有这样， 才能最大限度的调动患者参与治疗的积极性及控制癌痛的信心。
5 加强癌痛治疗的健康教育
医护人员通过开展多种形式的宣教， 纠正患者和家属在癌痛规范治疗方面的误区， 教会患者使用疼痛评估工具， 在一定程度上改善患者及家属缺乏哀痛规范化治疗相关知识的现象。促进患者和家属参与癌痛的治疗， 并可以提高服药的依从性。
5. 1 健康教育的形式 定期为癌痛患者及家属举办规范化治疗的宣教讲座， 可以利用病区的工休座谈会进行小型的科普培训， 开展癌痛治疗相关知识的宣教， 发放宣传资料， 并与患者及家属互动沟通， 解答他们提出的问题， 指导规范用药。加强人文关怀， 利用护理患者时有针对性的对其进行个体化指导， 也可利用出院患者的电话随访时间， 对其进行规范服药的宣传。另外也可将病区宣传栏作为癌痛规范化治疗相关知识的宣传阵地。
5. 2 健康教育的内容 健康教育的内容包括疼痛的定义、疼痛的评估方法、疼痛的治疗原则及规范的治疗方法。教会患者及家属学会正确使用疼痛评估工具， 并能及时准确地向医护人员描述疼痛的程度。指出患者使用止痛药中的常见误区， 纠正“疼痛时服药， 不疼就不服药”的错误观念， 讲解按时服药的重要性。癌痛治疗前医护人员有预见性的为患者及家属讲解药物的不良反应及处理措施， 使患者了解规范治疗可以使大部分的疼痛得到缓解， 消除患者及家属在癌痛治疗中的顾虑， 解除患者对止痛药物成瘾性、耐受性的恐惧， 减轻患者的心理焦虑， 主动参与癌痛的评估与治疗。
6 小结
大部分肿瘤患者及家属缺乏癌痛规范性治疗的相关知识， 对止痛药物认识不足。加强护患沟通、建立和谐的护患关系， 做好患者及家属的健康宣教， 纠正其错误观点和态度， 正确认知癌痛的规范化治疗。学会正确评估疼痛程度， 加强药物不良反应的观察、防治及患者的心理护理， 减轻或消除其心理不良因素， 规范癌症患者的疼痛治疗， 减轻患者痛苦， 有效地提高肿瘤癌痛患者的生活质量。
参考文献
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