发布时间：2023-09-28 10:31:18
绪论：一篇引人入胜的基建档案的重要性，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
医院档案是医疗各项工作活动中形成的最原始的真实记录，是不断提高医学科学技术的基础条件和基础环节，是医院管理中的重要内容。在疾病的诊断、治疗、科研工作中起着无可代替的作用。如何有效地开发、利用档案这巨大的软科学信息资源宝库。它以原始凭证性，不可再生及可重复利用性受到人们的关注。档案运用的合理有效是医院健康发展的一项基础性工作，对于医疗活动的基础规律和未来发展方向具有很强的借鉴。全面加强档案管理工作的目的，在于充分发挥档案的作用，为实现医院建设目标服务。为维护医院历史的真实面貌服务。为医院改革调整工作思路提供准确依据。为调节医院的形象及患者支持率奠定坚实基础。为研究本专业业绩和科技创新提供第一手资料。是进行科学分析，制定医院发展方向的好教材，加强档案的开发、利用实现信息资源共享。全面真实有效地完整发挥档案在医疗专业中的作用，对医院的管理水平、医疗水平、科研项目及医院健康发展的未来具有深远的现实和历史意义。
二、医院档案管理的现状分析
1、医院档案管理机构不健全，缺乏标准的归档管理范围。许多医院未设立专门的档案管理部门，档案人员只是由办公室或行政科室人员兼职，管理内容局限，医院重要档案资源如：科研档案、教学档案、基建档案、设备档案、会计档案、人事档案、病案则分别由各个业务部门管理，各类档案无法实现集中统一管理，缺乏完整的档案收集范围和保管期限。错过了档案最佳的收集、整理、归档时限。导致医院档案文件材料收集内容不够齐全，整理规程不规范，装订质量不过关等档案基础质量问题，造成档案归档率和完整率下降，从而影响了医院档案质量。
2、缺乏专业的档案管理人才。医院档案管理工作是一项对政治素质、业务水平要求很高的工作。从档案的收集、整理到分类、立卷、归档，直至开发利用，无一不体现着档案工作者过硬的专业理论水平和管理能力。而目前，档案整理工作大多是兼职人员，日常工作繁杂，处理文件时间少，难以做到及时、完整、全面地收集所需归档文件，严重制约了医院档案管理工作的发展。
3、档案管理工作重视程度不够。由于档案管理工作的主要目的是为各项工作提供服务利用，对于立竿见影的经济效益和显著的社会效益难以产生。因此，医院管理层缺乏对档案管理工作足够的重视和支持。普遍存在“重临床、轻管理，重业务、轻档案”的意识。认识不到档案工作对医院发展的价值和作用，造成档案工作人员工作热情和工作主动性逐步减退，创新意识不强。
三、加强医院档案管理的措施
1、明确管理内容、制定管理目标。要想提高档医院案管理效果，就要对档案管理的内容有足够的了解，并根据档案管理内容制定具体的管理目标。具体应从以下几个方面入手：（1）医院档案管理应明确档案的类别。在医院档案管理中，档案资料主要可以分为基建档案、人事档案、病例档案和医疗技术档案等多种内容，针对不同的档案资料，其管理侧重点是不同的，要想提高档案管理的实际效果，就要明确档案的类别。（2）医院档案管理应提高全面性。考虑到医院档案管理内容较多，在具体的管理过程中，只有提高档案管理的全面性，才能使医院的档案管理工作取得积极效果，满足医院档案管理的实际需要。（3）医院档案管理应提高针对性。基于医院档案类型多的特点，在档案管理中，应根据不同的档案内容采取不同的档案管理措施，保证医院的多种档案资料都能得到有效管理，提高档案管理的整体效果。
2、进一步健全档案管理制度。为了提高医院管理的水平，在医院档案管理中，基于保证档案管理工作得到有效开展，通常会制定档案管理制度作为档案管理工作的依据。但是随着档案信息的变化，以及医院档案管理工作重心的变化，对档案管理制度进行进一步完善是十分必要的。（1）医院档案管理制度应增加管理内容。随着医院档案管理内容的变化，医院档案制度也需要进行必要的调整，其中主要应增加相应的管理内容，使医院档案管理能够更加完善，进而满足医院档案管理的实际需求。（2）医院档案管理制度应提高可行性。在对医院档案管理制度进行完善的过程中，应注重提高医院档案管理制度的可行性，使医院档案管理能够在具体执行中具有良好的指导性。（3）医院档案管理制度应提高科学性和合理性。医院档案管理制度作为档案管理工作的重要依据，只有保证其科学性和合理性才能更好地为医院档案管理工作服务。因此，提高档案管理制度的科学性和合理性是十分重要的。
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）07（a）-0231-01
居民健康档案是基层医疗卫生机构为所辖区域居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案主要包括个人健康档案、家庭健康档案及社区健康档案等，内容由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录等组成。全科医生在为辖区居民提供连续性、可及性、协调性和以预防为导向的综合性个体化卫生保健服务时，必须掌握居民的基本健康资料，有利于医疗实践活动的顺利开展，所以建立健康档案尤为重要。为此，笔者阐明建立居民健康档案的重要性及其记录方式，以便于实现健康档案的数字化信息化。
1 建立居民健康档案的重要性
1.1 有利于全科医疗实践的顺利开展
在临床实践中，全科医生扮演的角色、服务方式、服务场所及其诊疗不同健康问题的性质和可被利用的资源状况，决定了其所采取的临床策略和处理方法。首先，全科医生要了解就诊者的就医背景，在充分了解和理解病人患病和就医行为的基础上，才能正确理处理病人的健康问题。全科医生与病人及其家属为朋友式的医患关系，应了解和掌握病人的诸多背景资料。健康档案中详细记载病人及其家庭的健康问题和相关危险因素等背景资料，藉此全科医生可以全面了解病人，为全科医生的临床诊断、治疗和预防保健提供了客观依据，有助于与病人一起做出正确的临床决策。同时，对于未就诊者，可以通过健康档案找出适宜的治疗和管理方法，对健康者开展预防。利用家庭健康档案预测每个家庭可能出现的问题，提供相应服务。
1.2 有利于全科医疗教学和科研的顺利开展
健康档案讲求规范性、完整性、逻辑性和准确性，按照全科医疗和档案建立的基本原则取舍和安排档案项目。记录规范和长期积累的居民健康档案，是全科医生总结实践经验和教训的重要资料，有利于其业务发展和成长。以问题为中心的健康记录，重视背景资料的作用，反映了心理社会方面的问题，利于培养和训练学生的临床思维和处理病人的能力，利于全科医疗原则的理解和融汇贯通。所以规范，完整系统的健康档案是最好的教学资料和科研资料。
1.3 有利于医疗质量和技术水平评价的顺利开展
完整的居民健康档案，记载着全科医疗服务的主要路径和实施过程，能较为全面地反映全科医生的思维判断、理论知识和实践能力，可作为考核和评价全科医生医疗质量和技术水平的重要依据。亦可作为法律文书处理医疗纠纷，更好地服务病人，保护医务人员。
2 个人健康档案记录方式
个人健康档案记录由两部分组成。
2.1 以问题为导向的个人健康问题记录
（1）病人基本资料：主要包括姓名、性别、民族、职业、婚姻、文化程度、出生日期、详细地址、联系电话等人口学资料，吸烟、饮酒、饮食习惯、运动等健康行为资料，过去史、个人史、心理评估等临床资料。
（2）健康问题目录：暂时性健康问题是指急性发生的或短期内发生的，主要健康问题是指过去、现在和将来都会影响个人健康的异常情况，如慢性心理或生理疾患、社会问题、家庭问题、经济问题、异常体征和化验结果、各种影响健康的危险因素，或医生认为是较为重要的问题等，不论诊断是否明确，症状体征和实验室检查结果是否可以解释。主要问题目录能动态记录病人一生中所发生的健康问题。问题目录应以表格的方式记录，置于健康档案的前面。确认后的问题应按发生的时间顺序逐一记录，便于全科医生随时填写和修改。
记录主要问题时，应弄清问题发生的时间、写明问题，如能注明得到解决的时间、结果更好，否则可留空，表现无结果。记录暂时性问题时，可能前可以使难以直接看到，无法得到第一手资料，这时要全面了解，依据提供的信息经过分析、综合、判断，最后记录为一个较为准确可靠科学的信息资料。
（3）健康问题描述――问题记录和处理方案：问题描述是以问题为导向的个人健康问题记录方式的核心和精髓，通常采用SOAP形式进行记录，其中S表示病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等，尽量用病人的语言描述；O表示病人的客观资料，包括体检所见体征、辅助检查治疗和病人的态度、行为等；A表示对健康问题的评价，是问题描述最重要的部分。诊断、鉴别、问题的轻重程度和预后等是较为完整的内容；P表示对问题的处理（诊断、治疗、健康教育等）计划，记录时应按顺序依次描述相关健康问题。在描述问题前，应注明此问题为首诊、复诊或转诊。
（4）问题进展记录：问题目录中不同编号的各种问题有进展时，应按规范采用SOAP方式予以记录。若某一问题有进一步明确诊断时，在更正问题名称的同时记录最新资料于其中；随访过程中发现的新问题，应添加新的问题和编号在进展记录中。
（5）会诊转诊记录：由于受到技术和设备等条件的限制，某些疑难重症不能在基层医疗机构处理，必须通过会诊或转诊才能解决。基层医疗机构与综合性医院应实行双向转诊制度，即基层医疗机构将病人转到综合性医院，后者对患者处理后视情况又转回基层医疗机构进行治疗的过程。对需要转诊和会诊的病人，全科医生应详细填写会诊转诊记录单。
2.2 以预防为导向的周期性健康检查记录
档案是国家的宝贵财富，是历史的真实记录，在社会实践中具有重要的参考和凭证作用。随着社会的发展，档案的这种作用越来越被更多的人所认识。而档案资源的利用是档案工作的根本出发点和落脚点，是档案工作的根本目的和档案价值的重要体现。
一、档案信息化建设的重要性
（1）档案信息化使档案的检索和使用更加便捷。运用先进的高科技管理手段把以往手工查询档案资料进行档案信息化处理，采用电子目录和电子文档归档，提供快捷的电子信息查询系统，使用时只需输入关键词，相关资料信息就可快速体现在计算机屏幕上。这种智能化检索方法，检索速度快、效率高、范围广，同时还可采用电子加密技术对档案进行机密处理。（2）档案信息化存贮无限化。由于档案馆受空间的限制和制约，许多能够反应的医疗、教学、科研活动过程中具有重要价值的馆藏档案无法被充分利用。档案门类较多，尤其繁忙的业务活动须保留大量的归档材料，档案信息量大、类别多这些材料全部以传统的方法贮存，将占用很大的库房。传统档案管理工作存在立卷难、提供利用效率低下和查准率不高等难题。如今计算机网络十分普遍，采取高科技手段精准地进行档案的分类、录入和管理，充分利用电子空间的无限性，为数据库无纸化创造契机。（3）提高档案的运行效率。互联网时代电脑的普及与应用把档案管理从馆藏的封闭空间推到互联网上。在传统的档案归档方式中，档案资料大多是以纸质化的形式存在的。另外，由于纸张的特性，档案库房还要按不同季节做好各项温度、湿度控制和防虫工作，在管理模式上存在着管理成本高，使用效率低，原件容易损坏等问题。而档案信息化管理，使档案信息更加形象、直观，最大限度地方便了档案的检索和利用，并且节省了大量的储存空间、人力、物力和财力资源，同时又保障了档案的安全备份，可以极大限度地提高档案的运行效率。（4）实现档案信息资源共享。档案信息资源主要体现在档案信息的系统性、有效性和完整性，其最终目的是进一步扩大档案资源的利用范围，这是档案事业顺应社会信息化潮流的趋势所在。档案的信息资源可以将影像资料、教学情况、科研活动多层次、多结构、多视角的真实完整地保留下来，使档案的存在价值和意义得到可视化的体现，其价值远远胜过文字说明。以往各个不同部门，不同科室调阅档案存在一定的不方便因素。将档案信息化处理后，利用和发挥网络的作用，有计划性、有针对性、有代表性地实现网上查询和利用服务，电子文件比档案原件更易于导航，更有利于按需浏览保持随机存取，提高馆藏档案的利用率，最大限度地实现档案信息资源的共享。
二、加强档案信息化建设的对策
（1）加强档案信息资源建设。随着高科技的发展，信息化程度的加深，档案文献信息资源的内容在增加，形式在变化，范围在扩大。文献信息资源建设已由以前单纯的文献资源建设发展为文献资源建设、数据库建设和网络信息资源的开发与组织等。一是文献资源建设日益科学化、系统化。文献资源建设是档案最基础最成熟的资源建设，档案信息资源建设科学系统地对文献资源进行选择、收集、组织、管理，建立起一套科学的文献资源保障体系。二是网络信息资源的开发与组织越来越受到重视。随着网络化的普及，网络信息资源的开发越来越受到重视，在做好实物资源建设的基础上大力开展网络信息资源建设并进行网上联络和网上传递信息，有计划、有目的地将网络信息资源分门别类加以归纳，满足社会对网络信息资源的需求。三是如何把档案事业发展成一种信息产业，这是进入知识经济时代档案工作者首先面临的问题，档案的收集、整理、存贮、利用，本质上就是信息的生产、加工、传播和利用，也是一个完整的信息产业体系。作为特殊的知识产品，档案信息在人类社会进步中具有不可估量的超越时空的价值，拥有永久的消费市场。档案的信息化建设业已成为档案工作发展的必然趋势。（2）加强档案信息数据库建设。现代网络技术的发展为我们提供大量的不断更新的网络信息资源，深层次开发利用网络信息资源，建立全文数据库、事实数据库、文摘数据库、专题数据库等。也可通过网络信息导航，收集、加工、整理建立有关网络信息导航数据库，为社会提供不同网络信息资源的导航服务。（3）加强档案信息网络建设。为加快档案信息建设步伐，建立档案信息资源体系，利用现代科技手段达到档案资源共享的目的。一是要建立档案信息资源网站，档案信息资源网站是档案机构在公共信息服务网站上建立的站点，它一般是以主页方式提供相关档案服务和开展档案宣传。档案信息资源网站建设是档案信息化建设的重要步骤，是档案部门联系社会的重要窗口。档案信息资源网站的功能有：服务功能、宣传功能、交流功能。档案信息资源网站的主要内容：档案工作信息、档案机构信息、档案资源信息、档案利用服务信息。二是档案工作网络化，建立和完善局域网，充分发挥网络交互作用，形成具有一定规模的档案馆网。（4）加强档案信息基础建设。档案信息基础建设主要是硬件环境建设和系统软件建设，硬件环境建设主要体现在电子文件管理系统和数字档案馆的建设。根据功能需要，必须建设大容量的信息资源数据库、大规模开发用户的访问服务管理系统、城域网系统、操作系统、信息安全系统和存储系统、数据库管理系统和其他相关系统等。因此，首先要从硬件上配备电子计算机，提高档案室计算机和网络技术的应用程度，逐步提高档案信息化水平。系统软件是由计算机设计者提供的一类程序，这类程序的着眼点是利用计算机本身的逻辑功能，达到管理计算机系统的各种资源，充分发挥计算机效率，便于用户使用和管理的目的。电子计算机技术是当今新技术革命的先导技术。电子计算机具有运算速度快，精确度高，存贮信息和逻辑判断能力强以及自动进行运算等特点，在档案管理上，运用计算机进行档案的收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制内目录，还可用于库房的管理。如编制大型索引、为档案的编研工作提供服务以及档案统计等工作。（5）加强档案信息化人才队伍建设。档案信息化建设是一项长期、全面而又具体的工作，信息化建设的实现不是档案部门的单一工作，不能仅凭几个计算机技术人员就能实现的，它需要所有档案人员的积极参与与配合，因此，档案队伍计算机技能的提高是目前档案部门素质教育的重中之重。从目前看，许多档案部门缺乏现代高技术人才，其中档案、信息处理复合型人才更是奇缺，大部分档案人员现代技术水平偏低，甚至有电脑盲现象。档案队伍不稳，人才流失严重。为了适应档案信息化建设的需要，就必须有一批高素质的档案管理人才，来推进档案信息化的进程。
首先，档案工作者要具备一定的科学文化基础知识，扎实的档案学理论知识，以解决档案信息库建设中出现的新问题、新情况，还应具备自然科学、社会科学及边缘科学的专业知识。其次，档案人员要熟悉专业知识，具备分析、研究、综合、判断等各项工作的能力，在电子档案信息内容的数字化，文档处理的一体化，电子档案保存的技术化，开发利用形式的多样化的管理过程中，要求档案的管理比纸质档案的管理更具有多专业、多学科的知识，这就对档案管理人员提出了更高的要求。最后，档案工作者应具备计算机知识。随着科学技术的不断发展，档案信息的收集、整理、编目检索、存储保管、统计、利用等工作将逐步走向自动化，这就要求档案工作者必须具备计算机方面的基础知识和操作方法，熟悉档案工作的规律，从而创新更科学、更先进的管理方法，使企业档案信息化建设工作达到质的飞跃，以适应档案信息化建设的需要。
参 考 文 献
[1]吴彧一.档案信息化建设之思考[J].黑龙江档案.2009（5）
