发布时间：2023-09-22 18:14:55
绪论：一篇引人入胜的慢病居家管理，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病，被称为“第一杀手”[1]。近年来，我国冠心病患者的发病率及病死率呈迅速上升趋势[2]。预计到2020年，冠心病将成为全世界最首要的死亡原因和最大的疾病负担[3]。源于第3次国家卫生服务调查，2003年中国35～74岁人群冠心病直接经济负担为157.1亿元。因冠心病防治知识普及不够，冠心病存在三高一多现象：即发病率、死亡率和致残复发率高，并发症多；居家养老造成的疾病治疗管理不利，导致有效生命年的减少，疾病负担沉重，因此冠心病防控工作已经迫在眉睫。本研究旨在通过德尔菲法进行专家咨询，构建居家养老冠心病患者的健康管理模式，整合卫生资源，减轻患者负担，达到优化居家养老冠心病患者健康管理的目的。
1 对象与方法
1.1 对象
根据专家咨询法的特点与研究目的，确定专家入选条件及专业特长。纳入标准为：①冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家或二/三级护理管理专家；②具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称；③愿意参与本研究两轮专家咨询。上海市范围内15名函询对象最终入选，其中女13位，男2位；年龄（38.8±6.3）岁；工作年限（19.3±5.4）年，从事管理工作年限（8.3±5.5）年；职称为正高7人，副高8人；博士2人，硕士3人，本科8人，大专2人。所有专家均认为构建居家养老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1轮函询
通过查阅国内外文献和质性访谈结果，由研究组成员初步拟定居家养老冠心病患者的健康管理模式第1轮函询信。问卷内容包括：①问卷填写说明及要求。②构建居家养老冠心病患者健康管理模式的问卷。居家养老冠心病患者的健康管理模式中一级管理指标3个、二级管理指标6个，专家对每个条目的赞同程度分为“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建议删除”三个等级，并设有修改意见栏，专家可对条目进行修改、补充、删减。③专家一般情况调查表，包括专家的一般情况（性别、年龄、学历、职务、职称、从事管理工作年限、总体工作年限等）、对居家养老工作和冠心病的熟悉程度与对本研究的判断依据、对居家养老冠心病患者的健康管理必要性的认可度等。结合专家意见和统计学结果对第1轮问卷进行修改、删减与补充，形成第2轮函询信。
1.2.2 第2轮函询
第2轮函询内容包括：①对第1轮专家意见的反馈。②问卷填写说明及要求。③构建居家养老冠心病患者的健康管理模式问卷。每个条目的重要性评价标准同第一轮，并附上第1轮的统计结果。让各位专家参考第1轮的结果反馈再次进行判断，并进一步提出修改意见。
1.2.3 函询信发放
采用电子邮件和纸质函询信相结合的方式发放和回收函询信，专人进行电话或邮件填写指导，确保函询信的有效率。
1.2.4 筛选标准
参考相关文献[4-5]，以重要性赋值均数>3.5，满分比>20%和变异系数>20%为筛选标准，结合专家意见和统计结果进行条目筛选。
1.3 统计学方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0软件进行统计分析。计算各条目的算术平均数、满分、变异系数，各级指标的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，运用专家排序法原理计算各指标的权重。
2 结果
2.1 专家的积极系数
用函询信的有效回收率表示。本研究第1轮发放问卷15份，回收有效函询信15份，有效回收率为100%；第2轮发放函询信15份，回收有效问卷15份，有效回收率依然为100%。
2.2 专家的权威程度（ Cr ）
由专家对问题进行判断的依据（用判断系数Ca表示）和专家对问题的熟悉程度（用熟悉程度系数Cs表示）两个因素决定[6-7]。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。计算公式为Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70为可接受，由此可见专家对本研究具有较好的权威性，函询结果可信。
2.3 专家意见协调系数及显著性检验[8]
第2轮专家咨询后，计算专家意见的肯德尔（Kendall）协调系数（W）并对其显著性进行检验，检查专家对各级指标评价结果的一致性程度（表1）。
2.4 两轮专家函询指标修改情况
在第1轮专家函询中，共修改居家养老冠心病患者的健康管理模式一级管理指标0项，二级管理指标6项。通过第1轮函询之后的修改和反馈，已经对于一些统计结果不符合筛选标准的指标给予删除。因此在第2轮函询后，结合统计结果、筛选标准和专家意见，未进行指标修改。
2.5 居家养老冠心病患者的健康管理模式构成
函询最终形成构建居家养老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家养老健康管理小组（包括全科医师、家庭护士和健康管理师）、社区卫生服务中心、二/三级综合性医院3个一级管理指标；上门服务，直接实施治疗和护理工作、随访管理，建立居民健康档案、心血管疾病病例进行登记和报告、落实健康咨询和健康教育以及健康促进工作、对社区卫生服务中心和冠心病居家养老健康管理小组的技术指导和培训，以及落实远程医疗、远程咨询等指导工作6个二级管理指标（表2）。
3讨论
3.1 研究结果的可靠性
德尔菲法又称为专家函询调查法，是通过采取匿名的方式广泛征求专家意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。本研究两轮调查问卷的回收率均在100%，不仅满足统计学的要求，同时也反映了专家对此项研究的关心和支持。在调查中，专家均提出了多项富有建设性的意见，反映了专家对此次调查的参与程度。选择专家是利用德尔菲法进行研究的成败关键，专家应具有较好的学科代表性和地区代表性。选取15名上海市行政区域范围内的冠心病专科医生、冠心病专病护理专家、社区护理专家和二/三级护理管理专家，同时要求具有10年以上工作经验、副主任护师、副主任医师以上职称的优秀护理和心内科专家作为函询对象。经统计，专家的权威系数为0.86，证明专家的权威程度较高。从表1中不难看出，居家养老冠心病患者的健康管理模式各级评价指标的专家协调系数显著性检验均P
3.2 居家养老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既满足居家愿望，又弥补家庭养老的不足
进入21世纪以后，我国人口老龄化水平逐渐升高，冠心病患者数量日益增加，而老人子女却逐渐减少，因此人口老龄化面临着双重挑战，居家养老冠心病患者的健康管理模式正是为适应这种需要而提出的。它将家庭养老与社会养老进行有机结合，顺应了人口老龄化的客观要求，满足老人居家的愿望，通过社区服务来弥补家庭养老的不足，同时也利用二、三级医院的专业诊疗资源实施远程咨询和管理，是解决城市老年人养老的经济适宜方式。同时，通过有效的健康管理，运用现代的健康风险评估技术，及时发现居家养老冠心病患者的健康危险因素，并采取有针对性的干预措施，协调整合不同级别、不同类型、不同任务的医疗机构资源，从而实现“人人享有基本医疗”的目的。
3.2.2 三级联动，实现续、动态、全程的健康管理
通过冠心病居家养老健康管理小组、社区卫生服务中心和二、三级综合性医院三个层面的分工协作，共同努力，对为居家养老冠心病患者提供高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康和疾病相关服务，从而促进患者的健康，充分利用有限的资源；对冠心病高危人群开展定期检查和危险因素监测，争取早发现、早治疗；对现有的冠心病患者开展个性化治疗、健康教育和定期随访，控制慢性病并发症，提高患者的生活质量，实现对社区居民连续、动态、全程的健康管理。
3.3 居家养老冠心病患者的健康管理模式意义及优势
3.3.1 充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能
即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务模式。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式开展防治工作，集中于转诊、保健、康复、健康教育4个方面。不少社区卫生服务中心都针对社区人群开展了冠心病疾病知识的普及教育活动，部分社区卫生服务中心还针对性的对冠心病患者开展了监测和干预实验，这都充分发挥了社区卫生的六位一体功能，引导社区卫生服务工作模式和运行机制的积极转变。
3.3.2 提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症
冠心病诊断水平治疗技术的提高依赖于高科技手段的运用，大量的资金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各种科研突破、创造方法不断应用于临床，如放射技术、超声技术、冠状动脉造影技术明显提高了冠心病诊断的敏感性和准确性。运用居家养老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三级医院的医疗资源，开展健康教育与健康促进工作。例如不少社区卫生服务中心以传递冠心病的疾病信息、预防方法、开展系列讲座或社区义诊咨询为健康教育健康促进的核心内容，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，不仅可以提高居家养老冠心病患者的诊断率，减少慢性并发症的发生，也将对慢性病的管理起到深远的影响。
4 总结
随着我国老龄化产生的不仅有“空巢老人”现象，还有“患病空巢老人”现象。这是现今社会医疗和养老模式面临的新挑战：养老和治疗双重问题都亟待解决。当然，社区养老和养老机构养老是目前可以解决问题的方式，但这并不能够解决我国现有的所有患病老人的治疗和养老问题。因此多元化的养老方式和合理有效的治疗途径会成为我国养老体制改革的必由之路。本研究单从冠心病居家养老患者的健康管理出发，初步建立了居家养老患者的健康管理模式。希望借此模式的开展，抛砖引玉，将慢性病居家养老患者的健康管理模式进一步进行发展，从而有效应对养老资源紧缺的现状，通过国家、社会和个人的共同努力把患病老人养老问题“转危为安”，在让老人安度晚年的同时，整合医疗资源，减轻家庭经济负担。
参考文献
[1] 郭燕宏. 急性冠脉综合征患者抑郁状态调查[J]. 护理学杂志， 2005， 20（3）： 19.
[2] Moran A， Zhao D， Gu DF， et al. The future impact of population growth and aging on coronary heart disease in China：projections from the coronary heart disease policy mondel-China[J]. BMC Public Health， 2008， 27（8）： 394.
[3] 王穗琼， 廖广仁， 赖华伟. 冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析[J]. 中国药房， 2008， 19（11）： 874-875.
[4] 关勋强， 李瑞兴， 刘运成. 医学研究生教育评价研究与实践[M]. 北京： 军事医学科学出版社， 2001： 80-84.
[5] 郭秀华. 实用医学调查分析技术[M]. 北京： 人民军医出版社， 2005： 35-37， 237-239.
[6] 曾光. 现代流行病学方法与应用[M]. 北京： 北京医科大学协和医科大学联合出版社， 1994： 250-270.
慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。
1 服务对象与方法
1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。
1.2 服务方法
1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。
1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。
1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。
1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。
2 结果
我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。
3 讨论
3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。
3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。
2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。
2结果
2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。
