发布时间：2023-10-12 15:41:37
绪论：一篇引人入胜的环卫工人自述，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
电子耳蜗（cochlear mplant）又称为电子耳蜗赝复物（cochlear prostheses）其工作原理为：将环境中的机械声信号转换为电信号，并将该电信号传入病人耳蜗，刺激病耳残存的听神经而使病人产生某种程度的听觉，整体过程只需数毫秒就可完成，植入电子耳蜗内的2个电极，分别刺激不同部位的听觉神经末梢，从而分辨不同频率的声音，达到改善听力和提高言语分辨能力的功能3 护理体会3.1 心理护理:培养健康的心理状态是手术成功的关键。患者家属对手术的迫切要求和手术期望过高，可导致病人对手术效果不满意，帮助聋儿及家属正确认识电子耳蜗，结合患者具体情况树立适宜的期望值 。针对这种情况，我们利用各种方式(手语、口型、书面文字等)与患者沟通或直接找家长谈话，告诉他们提高听力的关键不仅在于手术的成功与否，更重要的问题是植入电子耳蜗装置后，能否重建新的语言环境，要做好长期治疗的心理准备。特别是语前聋的患者，性格孤僻、偏执，对手术恐惧心理严重，很难配合治疗和护理。护理人员应多与患者接触，通过不断地对口型交流，取得他们的信任，使其能以良好的心理状态接受手术和治疗。总之，培养健康的心理状态是手术成功的关键。3.2 术前护理:术前要对患者进行各项检查，包括X光、CT、核磁共振等，以便更好地了解内耳有无畸形情况。向家属交待麻醉方式，提出术前禁食水的重要性，术前8-12小时禁食水，以免有的家长因心疼孩子饥饿偷给孩子进食，麻醉插管时造成误吸的危险。对于年龄大一些的聋儿及成人患者，应采用他们的交流方式（唇语或书写）进行术前宣教 。术前需要为患者备皮。3岁以下或不能配合的聋儿应在午睡时备皮，这样可以减少聋儿因恐惧造成哭闹，操作时动作应轻柔 3.3 术后护理:(1)生命体征监测：术后6 h内密切观察患者心率、血压、脉搏、呼吸的变化。本组5例患者心率、血压、脉搏、呼吸平稳，术后体温波动在37.3~38.0℃，考虑为手术吸收热,嘱患者多饮冷开水,并给予额部冷敷后,体温降至正常。(2)伤口护理：术后协助患者取仰卧或健侧卧位,避免压迫伤口, 患者烦躁时嘱家长握住其双手,并耐心安慰、开导患者,避免其搔抓,影响切口愈合;密切观察伤口有无渗血、疼痛,遵医嘱应用抗生素及止血药物。(3)并发症的观察：预防伤口感染①每日观察伤口敷料情况，检查有无渗血、渗液，包扎是否松动、脱落；以免伤口敷料脱东，细菌侵入伤口，及时报告医生，及时伤口换药。②保持床单位清洁，被服随时更换、限制其他家属探视。③术后当日起遵医嘱给予抗炎治疗3-5天。留置静脉套管针，可以减少因反复穿刺而造成的静脉操作和痛苦。 ④观察术后有无面瘫。由于术中刺激、压迫、暴露面神经,术后可能存在面瘫。患者清醒后,让其做伸舌、微笑动作，并观察有无口角歪斜、眼睑闭合是否完好。3.4术后康复训练:进行植入术后1个月，进行开机调试，术后康复被认为是人工耳蜗使用者能否成功的关键性因素，语后聋患者植入人工耳蜗恢复言语交流，而语前聋的患者在开机听到声音后，他们的听力年龄只有零岁，需要从察觉声音开始，逐渐学会区别确认声音理解言语，发展说话等，如训练对环境声，词，句子等的注意力、识别和分辨能力及听觉理解能力等。除坚持完成听觉训练课程外，出院时，还应嘱家属督促患者在日常生活中，尽可能多使用人工电子耳蜗装置进行自我训练，如听广播、看电视等。训练患者多说，由简到繁，由单字到短句，由少到多，逐渐做到听懂别人的语言，也使别人听懂自己的语言。反复训练，反复强化使患者逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。3.5出院指导:(1)加强随访:术后1个月来院开机进行听力测试，由听力师配备外部装置，开启言语处理器，调试言语处理程序。开机后第1个月来院，调机并反馈语言训练的进展，每周1次；第2~3个月，每月2次，以后每半年调试1次，最终每年调试1次。为了保持声感，嘱未行植入的一侧仍需佩戴助听器，开机后可停戴助听器，并指导患者识别人工耳蜗发出的刺激信号，让他们逐渐适应由此产生的信号(是自然真实的声音)［3］。本组患者为语前聋，开机后由于没有以往的听觉经验相比较，认为听到的声音是"自然声"。(2)指导患者正确使用人工耳蜗:正常耳具有自动调整以适应各种声音环境的能力，为了使人工耳蜗使用者能在不同的声音环境获得最大程度上的使用效果，人工耳蜗提供了多个可选择程序，通过编程器将适合不同声音环境的程序设置储存在语言处理器中，医护人员告知患者不同环境应选择不同合适听声的程序，以满足患者的需要。(3)人工耳蜗的保养:人工耳蜗的性能非常可靠，对于内植部件，最重要的是防止对局部的剧烈冲撞和挤压，避免剧烈的头部活动,以防止内植部件移位。对于外植部件，注意保持清洁，避免潮湿和淋雨，防止粗暴操作导致外力损坏以及防止静电。同时,嘱患者术后勿剧烈晃动头部，防止头部外伤、暴力，避免植入体损伤、移位，禁止术侧卧位，教会患者正确洗头，防止脏水流入耳内致感染。外院就医时携带信息卡，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT检查，避免使用链霉素、庆大霉素等加重耳聋的药物。参考文献［1］赵友娟,廖丽华.多频道电子耳蜗植入术的手术配合［J］.护理学杂志,2003,18(1)：3233.
【中图分类号】R711.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0109-01
子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的身体其他部位，引起一系列相应症状如痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕，近年发病率呈上升趋势[1]。随着腔镜技术的普及，腹腔镜手术已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法[2]。本研究探讨应用腹腔镜治疗子宫内膜异位症患者术后症状改善及妊娠结局情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2007年1月～2012年1月因子宫内膜异位症行腹腔镜手术治疗并能够完成术后随访的不孕症患者共82例，平均年龄27.3±5.2 （22～38）岁，病程时间6个月～11年。依据1985年美国生育学会（AFS）修订的子宫内膜异位症分期标准，Ⅰ期21例，Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期33例。所有患者无腹腔镜手术禁忌证。
1.2 手术方法：所有患者均于月经干净后3～5天，无性生活，在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下行腹腔镜手术。术中全面探查腹腔情况并行临床分期，明确子宫内膜异位症病灶的部位和分期，单极或双极电凝器电灼盆腔内异位病灶，对于单纯卵巢巧克力囊肿行剔除术，钝性分离卵巢与腹膜及周围组织的粘连；同时行双侧输卵管美蓝通液，对于输卵管不通及扭曲粘连者行输卵管造口术及粘连松解术。术后盆腔内留置防粘连剂透明质酸钠50ml防止粘连，常规行术后抗生素防感染。
1.3 术后疗效观察：各期子宫内膜异位症患者均于术后每6个月随访1次，持续2 年，随访内容包括痛经、痛、不规则的腹痛、月经紊乱等自觉症状及进行B超检查，了解术后症状改善情况：①缓解：指无临床症状，B超检查未发现盆腔肿物；②改善：指仍有临床症状，但程度明显减轻，体检无阳性体征，B超检查未发现盆腔肿物；③复发：再次出现较明显的周期性、渐进性腹痛及其他相关症状，并伴有B 超检查再次发现盆腔内肿物。
1.4 妊娠情况随访：所有患者于术后1～6个月、7～12个月、13～18个月、19～24个月行随访，随访内容为是否妊娠，妊娠者胎儿生长情况及分娩情况。
1.5 统计学分析：应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，各组间计数资料比较用χ2检验， P
2 结果
2.1 术后症状改善情况：Ⅰ期及Ⅱ期患者症状改善明显，术后均无复发；Ⅲ～Ⅳ期部分患者症状改善，术后复发率为18.2%，3组比较差异有统计学意义（P
2.2 术后妊娠情况：患者术后1～6个月总妊娠率为19.5%，7～12个月总妊娠率为13.6%，第1年累计妊娠率为30.5%；13～18个月总妊娠率为10.5%，19～24个月总妊娠率为3.9%，第2年累计妊娠率为14.0%。第1年与第2年累计妊娠率比较差异有统计学意义（P
3 讨论
子宫内膜异位症患者月经期经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢及邻近的盆腔腹膜，卵巢内的异位内膜可反复出血而形成单个或多个囊肿，宫底韧带、直肠子宫陷凹及子宫后壁下段则是盆腔子宫内膜异位灶好发部位。继发性痛经、痛、不规则的腹痛、月经紊乱等是子宫内膜异位症患者的典型症状。腹腔镜手术能够去除异位病灶和卵巢内异位囊肿，分离盆腔内粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，改善腹腔内环境，缓解疼痛[3]。本研究显示，Ⅰ期及Ⅱ期患者经腹腔镜手术后症状改善明显，术后均未再次出现较明显的周期性、渐进性腹痛及其他相关症状，B 超检查未再次发现盆腔内肿物。Ⅲ～Ⅳ期部分患者症状改善，术后复发率为18.2%，3组比较差异有统计学意义（P
子宫内膜异位症患者不孕症的发病率较高，约占不孕症妇女的40%～68%[4]。不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连及输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行有关。部分患者卵巢内形成子宫内膜异位囊肿，影响卵巢功能。有研究显示，子宫内膜异位症患者腹腔液中细胞成分和细胞因子等物质含量发生改变，是引起不孕的原因之一[5]。本研究显示，子宫内膜异位症患者术后1～6个月总妊娠率为19.5%，7～12个月总妊娠率为13.6%，第1年累计妊娠率为30.5%；13～18个月总妊娠率为10.5%，19～24个月总妊娠率为3.9%，第2年累计妊娠率为14.0%。第1年累计妊娠率高于第2年，差异有统计学意义（P
参考文献
[1]汤丽荣， 韩丽晖. 子宫内膜异位症的治疗及其进展[J]. 生殖与避孕， 23（4）： 234-237.
[2]周应芳. 子宫内膜异位症临床诊断和治疗的现状[J]. 中华妇产科杂志， 2005， 40（1）： 67-70.
[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0036-04
子宫内膜异位症是导致妇女不孕的重要原因之一，不孕率约是正常妇女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宫内膜异位症根治存在难度，复发率高，腹腔镜手术即可明确诊断和分期评估，同时可以有效解除卵巢、腹膜及周围其他组织病灶，尽量恢复满足生育需求的盆腔解剖结构和功能，提高患者术后受孕几率，然而复发率高会对术后远期妊娠产生不利影响[2]。除术后积极配合治疗和试孕外，早期对术后妊娠结局进行判断有助于临床医生掌握治疗干预主动权，合理选择术后受孕方式，对自然受孕妊娠结局不理想的患者可选择人工辅助生殖技术以提高患者术后妊娠率。本研究拟对影响子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局的相关因素进行分析，并探讨其对妊娠结局的预测价值，为提高临床生殖医疗服务提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月～2012年5月我院确诊并经腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症患者112例，均经术后病理学检验证实，年龄23～43岁，平均（33.03±6.39）岁，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12个月未孕，不孕时间2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宫及附件先天畸形，其他继发性不孕病史，合并严重心脑血管疾病、内分泌系统疾病、肝肾功能异常、凝血功能障碍。
1.2方法
全麻下行常规腹腔镜下子宫内膜异位症手术治疗，对合并输卵管阻塞者行通液术。术后进行规范用药，术后3个月内给予口服孕激素类药物或皮下注射促性腺激素释放激素类药物。停药后积极试孕，并持续电话随访，随访时间12个月，以查血β-HCG阳性为妊娠标准并作为随访终点。回顾分析患者年龄、体重指数（BMI）、吸烟、不孕年限、不孕类型、子宫内膜异位症类型、病程、美国生育协会修订的内异症分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变（子宫肌瘤、子宫腺肌症等）、术后规范用药情况。并计算子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）[3]，评分内容包括年龄、不孕年限、生育史、最低功能评分、r-AFS病灶评分及r-AFS评分，总分为10分。
1.3统计学方法
以随访1年内妊娠为终点事件，将累积妊娠率带入统计学分析。采用χ2进行术后妊娠单因素分析，采用多因素Logistic回归分析进行术后妊娠多因素分析，以术后采用受试者工作（ROC）曲线进行EFI对术后妊娠预测价值分析。计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS18.0软件进行统计学分析，P
2结果
2.1临床因素与术后妊娠的关系
全部患者获随访1年，1年内39例成功妊娠，累积妊娠率34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI得分是术后妊娠的相关因素（P
2.2术后妊娠的多因素分析
经多因素Logistic回归分析，r-AFS分期、合并输卵管阻塞、术后规范用药、EFI得分是子宫内膜异位症术后妊娠的重要影响因素（P
2.3 EFI对术后妊娠预测价值分析
绘制EFI和r-AFS分期的预测术后妊娠ROC曲线，EFI的曲线下面积为0.681（95%CI为0.598～0.716），P0.05，见图1。
3讨论
子宫内膜异位症的发病机制尚未明确，机体免疫应答异常、炎症性反应、自身抗体、激素抵抗等因素交织导致盆腔结构、激素反应及生殖系统功能异常，使生殖细胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵着床、胚胎质量受到影响造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系统器官结构异常，由于免疫细胞异常激活、炎症性反应引起渗出、纤维化、机化等改变输卵管、子宫发生病变，进一步加剧不孕风险[4]。腹腔镜手术在微创条件下可全面探查腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢及周围组织结构的粘连、积液等情况，子宫内膜异位病灶数量、位置、形态及性质，获得较为直观的病情程度判断。r-AFS分期是美国生育协会推荐的一种基于腹腔镜技术的分期标准，有助于评估病情和选择治疗方案，但由于采用更多的是描述性评价，存在个体描述误差的可能而影响评价的准确性，而其与术后妊娠的关系尚未明确[5]。同时，临床仍缺乏能反应术后妊娠结局的有力依据，对预判术后结局和生殖治疗方法造成困难。
本研究放宽对子宫内膜异位症患者纳入标准，将包括输卵管、子宫、盆腔炎症和手术史的患者均纳入进行分析，以全面评估临床因素对子宫内膜异位症患者妊娠结局的影响。经腹腔镜治疗并完成术后3个月药物治疗后，随访1年内累积成功妊娠率为34.82%，年龄、BMI、吸烟、r-AFS分期、盆腔炎症或手术史、合并输卵管阻塞、合并子宫良性病变、术后规范用药、EFI与术后累积妊娠率有关。年龄是影响生殖能力重要的固有因素，育龄期女性生殖系统功能旺盛，受孕率高，30岁以后生殖系统功能逐渐衰退至绝经后生育功能基本丧失。子宫内膜异位是育龄期妇女不孕的主要原因，发病率约为25%[6]，本组30岁以上患者术后妊娠率明显较年轻患者降低，40岁以上患者妊娠率进一步低于平均值，但多因素分析却排除年龄为术后妊娠主要影响因素，说明腹腔镜手术治疗在解除解剖结构紊乱和病变影响后在一定程度制衡了年龄所主导的生殖功能减退作用[7]，高龄妇女仍能获得较高的成功受孕几率。BMI太高或太低的患者机体条件均存在客观性欠缺，内环境较不利于受孕和妊娠，体重异常患者最常见的内环境经常为内分泌系统功能减退或亢进，胰岛素、甲状腺素、性激素等紊乱对成功妊娠不利[8]，然而体重存在主观可调节性，因而不是判断术后妊娠结局的决定性因素。
多因素分析还排除了常见的不孕影响因素盆腔炎症或手术史和合并子宫良性病变，盆腔炎症或手术史主要影响子宫和附件的正常解剖结构，腹腔镜手术可以在治疗子宫内膜异位症同时解除盆腔炎症或手术史导致的盆腔解剖结构异常，并给予局部抗炎、促进吸收的治疗，从而为患者提供妊娠有利解剖环境[9]，但如果炎症及粘连过重，则可能使预后恢复不佳，再次引起粘连而对妊娠产生影响，因此，应结合术中所见，给予对症处置，促进炎症消退，并维持正常解剖结构，同时积极试孕或者采用辅助生殖技术，在恢复后早期内环境尚可随时受孕。合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性病变会改变子宫肌层、黏膜、内膜结构，产生妊娠风险[10]，但对于病情较轻的患者仍有成功受孕并生育的机会，并不是术后妊娠结局的决定因素。
合并输卵管阻塞患者需在治疗子宫内膜异位症同时解除输卵管阻塞原因，但由于输卵管纤细、曲度及伞端的主动拾取功能等客观因素，术后再次阻塞率高，即使输卵管阻塞相关性不孕患者在治疗后的妊娠率仍不高[11]，由于与子宫内膜异位症合并存在则使局部免疫细胞活跃度、炎症反应强度随之上涨，细胞因子大量浸润并不利于术后组织细胞的修复，增加痊愈难度，因此子宫内膜异位症患者合并输卵管阻塞术后成功妊娠率将显著降低。由此可见，术后规范用药对器官结构和功能修复的重要性，然而由于规范治疗需持续3个月，出于患者依从性的影响而难免漏服、自行停药等不良治疗行为，本组18例患者因各种原因出现自行减量、停药，卵巢功能及盆腔环境恢复不良，其术后妊娠率明显降低，应加强健康宣教。
r-AFS分期、EFI评分是影响因素中的两种评价系统，EFI评分还包括了给予r-AFS系统的评分内容，并综合了年龄、不孕年限、生育史及腹腔镜下卵巢、输卵管、输卵管伞端功能的观察进行的最低功能评分，运用客观因素和主观判断进行分析，内容较易掌握，临床实践可行性强[3]。多因素分析认为r-AFS分期、EFI评分均与术后妊娠结局有关，随着病情程度的增加妊娠率降低，EFI评分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI评分与子宫内膜异位症术后妊娠结局有关，均有一定的判断作用。但经ROC曲线进行分析，r-AFS分期的预测价值不足，无法提供准确性高的预判作用，可能与其系统的主观性强有关，EFI则具有明确的预测价值，得分为6分时约登指数最高，并具有较高的敏感性和特异性，分别为0.71和0.65，EFI得分≥6分时，可判断患者术后妊娠几率较高，其采用常规辅助治疗手段和自然受孕方式妊娠成功率较高，而
总之，r-AFS分期、输卵管通畅情况、术后规范用药与子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠密切相关，采用EFI进行评价可有效预测子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局，可作为临床生殖预后的判断指标。
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