发布时间：2023-10-12 15:41:37
绪论：一篇引人入胜的病理科档案管理，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
疾病预防控制机构业务档案的划分范围，应本着总体性、综合性、分析性及学术性的原则，将那些反映主要业务工作总体水平的档案资料、有一定的学术价值、保管时限长的基础监督监测档案划分为中心级档案，以确保中心业务档案能反映和概括本机构业务活动及工作水平。一是将疾病预防控制业务档案纳入疾控中心档案管理体系，由疾控中心办公室统一领导，疾控中心综合档案室组织实施。二是将业务档案分为一级、二级档案两级。一级档案：凡划归疾控中心管理的业务档案，由各科负责整理，定期移交给疾控中心综合档案室归档，统一保管和提供利用。二级档案：一般是指处、科、室档案。凡划归处、科、室管理档案，由各处、科、室收集整理归档，指定专人负责保管，提供档案信息为现实工作服务。
2疾控业务档案范围的划分
2.1一级档案范围。业务工作法规、标准及技术方法的研究档案，重要的请示与批复、重要的证书、调研报告、研究成果等；年度或跨年度的法定传染病、地方病及中小学生常见病等疾病防治方案、流行病学分析、疫情流行趋势预测、不明原因疾病调查等；年度或跨年度疾病监测总结分析；重大事故、重大疫情、中毒调查处理的有关资料，包括调查报告及现场调查分析总结；专题调查：包括调查设计、调查报告或总结、统计汇总资料。各项业务工作的统计月报、年报。全国、河南省、市级刊物上发表的业务论文。
2.2二级档案范围。疾控中心处、科、室级档案范围对辖区内疾病预防控制机构所提供的报表、总结等资料。因疾病流行规律，防治措施来自长期、大量的日常性监测工作的积累，不仅对当年的疫情分析有用，更可能是若干年发现或分析疫情流行规律有用，不少资料需要逐年加以补充。一些资料的保管周期不易确定，可随需而定。因此，这些一般性、经常性业务活动形成的资料应作为二级档案保管。二级档案可划分为：疾病监测报告，包括流行病学调查原始资料、调查方案；基层常规报表，包括月报、季报、年报等；重大暴发疫情的处理资料；疾病监测原始记录、督导检查记录及总结等。
3疾控档案应当具有专业特色
疾控工作发展到哪里，档案工作就应该延伸到哪里。当前，随着卫生体制改革工作的不断深化，疾病预防控制工作科研、监测、检验技术服务职能得到进一步的拓展和加强，疾控档案和资料的收集范围也在不断地扩大。这就带来了疾控档案部门职能、机构、制度、人员的加强，也为进一步开展疾控档案工作创造了良好的工作氛围。因此，要特别重视疾控档案资源体系、利用体系和安全体系建设，充分发挥疾控档案信息的作用，为和谐社会建设提供重要保障。
4加强新时期疾控档案工作
4.1加大疾控档案信息化建设力度。要通过建立疾控档案信息化中心为龙头，切实提高资源体系的信息化程度。建立科学的信息化网络平台，加快信息化资金投入，实现疾控档案数字化加工，真正把疾控综合档案室建设成为疾控中心信息保管和利用中心。
4.2建立切实可行的疾控档案管理体制。针对疾控档案种类多、利用率高的特点，制定科学合理的管理制度，建立以单位主要负责人牵头领导组织，制订符合实际的档案归档范围和分类方案，要加大疾控档案业务指导力度，科学标示，科学保管，切实提高疾控档案标准化、规范化程度。
医院里收集的病历或者病案，是指医务工作人员在对患者进行诊断的过程中形成的文字、图表、符号、切片、影响等资料的总和，之后经过整理加工形成的科学真实的医疗卫生档案。用来客观地、连续地、完整地记录病人的诊断过程及其病情的变化。精神专科医院由与自身的特殊性，病人档案也具有特殊性，特殊是病人的隐私更是重中之重。
一、精神卫生医院的病历档案的特殊性
（一）病历档案来源具有特殊性。与一般医院的病人相比较，精神科的病人都是被动就诊的，通常情况下都是由家属或者监护人陪同进行诊断，显而易见，形成的病历也就是和其它病人的病历不太一样。因为就诊时，精神科的病人的可能会有意识混乱的情况出现，一般在就诊的过程中，医生都会咨询陪同病人一同前来的家属或者监护人员，这就要求形成病历档案信息具有真实性。在就诊的每一个过程中都要特别注意，如果有一个环节出现问题，那么病历档案就失去了它的作用，并且可能会为以后的治疗带来误导。
（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是患者在医院就诊过程中形成的医疗记录，它要求真实、严谨并且具有法律效应。所以医院档案管理人员在制作医疗档案时一定要严格按照相关的规定操作。例如就诊者必须要有陪护人员（监护人或者家属）；患者在就诊前必须提供有效的身份证明；在形成档案时必须如实的填写以往病史；病人档案必须要有专门相关的人员进行管理。精神卫生医院的病人档案与一般患者的病历档案也是有很大的区别的，里面要涵盖很多项内容：患者以及陪护人的姓名及其关系、以往病史、家族病史等。接诊医生对患者不仅要做体格方面的全面检查还要对精神方面检查，先做出一些初步的诊断以及相关的处理意见，形成书面文字后向患者陪护人员解释清楚后，由陪护人员签字。提醒陪护人员预留一张初诊卡号，方面后续的治疗。已经形成的病历档案，不得修改。
二、病历档案的管理
（一）医院的病历档案直接关系着平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病历档案问题越来越受到重视。一般的病历有两个方面的内容；物质部分和资讯部分。前者是纸张文字，是医院所有，后者是患者的个人资料，这是一直属于患者拥有的，除非患者放弃拥有权。由于医院的病历档案信息实用性强，利用率也很高，所以要求档案整理人员应该在最短的时间内收集、分类、整理、编码、存储等，于此同时，病历档案管理人员有目的的筛选出那些有价值的信息，及时向医院的上级、科室医务工作者反馈，这样便于领导进行业务方面的决策，同时为新药物的开发研究提供依据。
（二）病历档案主要是记录患者的就诊过程的，一份全面真实的医疗档案就是对患者的负责，同时也能体现一个医院的整体素质。要想面对每天数以千计的就诊者，高效的整理病历档案，就必须有一套标准化，规范化的流程，确保做到不缺、不漏、不少。按照国家的相关规定，一定要做好三级控制，医生先自检；主治，主任医师逐级检查，最后由委员会定期抽检。
（三）精神卫生专科医院不仅要做到上诉的一些措施，且根据自身的特点，患者的病历档案要专门设立一个部门专人保管，因为有些患者会有肇事肇祸的前科，这就要管理者要事先将患者的病历复印件送至医教科，并应盖上病历复印的专用章，出现调查病历的情况，借阅人需要在专用的借阅登记本上登记姓名，借阅日期，病史号，归还时间，及其用途。
三、精神卫生专科医院应保护患者隐私权
（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐身权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。
关键词 精神科患者；病历档案；隐私保护；特殊性
病历档案既与患者健康状况密切相关，又是解决医疗纠纷的重要依据，同时也关系到一个医疗机构的管理水平，务必要加强重视。精神卫生专科有其特殊性，患者档案管理也与一般档案有所不同，尤其是患者隐私，更应高度保密。这在无形中增加了管理难度。
一、精神卫生专科医院病历档案的特殊性
（一）来源比较特殊。普通病人在患病后多是主动就诊，而精神病患者因自身特殊原因，缺乏自理能力，常由家属陪同做检查，显得比较被动。在记录病历时，差别就显而易见了。医务人员询问病情，多是由陪同人员回答，因为患者的意识很可能处于混乱不清的状态。如此一来，对病历档案的真实性要求较高，而陪同人员以及患者自身可能无法准确地描述病情。所以医务工作人员需要有耐心，花费更多精力和时间，注意每一个细节，否则病历档案信息可能失真，影响到日后治疗。
（二）制作比较特殊。病历档案对医院和患者都具有重大意义，必须严谨真实，具有一定的法律效应。在具体制作时需遵循相关规定，按照程序操作，如提供有效身份证明，需要陪护人员陪同就诊，若有家族遗传病或以往病史需真实填写，档案管理工作与一般档案区分开，由专人负责。在存档之前应做好各项工作，保证档案的完整性和真实性，具体内容除了患者及陪护人员的基本信息，还包括患者身体和精神检查结果、陪护人员所提供的信息，以及医生作出的诊断和治疗意见。当制作成文字形式的档案资料后，要及时向陪护人员解释，经其确认后签字，并提醒其记住初诊卡号，以方便日后治疗。对于已经形成的病历档案，不得随意增删改动。
二、如何做好精神卫生专科医院的病历档案管理工作
（一）规范档案管理行为。首先要强化医务人员职责意识，能够清楚认识到病历档案的作用，端正态度认真对待。体现在细节上，如标准要准确，医学术语要规范，诊断和用药要科学合理等。其次要强化法律意识，很多司法鉴定工作、民事纠纷等都需要病历档案作为依据，所以要禁止销毁、伪造、篡改等行为发生。同时还要进一步标准化、规范化，如保证书写质量、措辞用语简练等。精神科患者有其特殊性，病历档案内容除了病情记录，还包括患者个人资料。工作量很大，管理人员需要以最快的速度完成采集、分类、加工、编码、保存多道程序。同时还要筛选出有用信息，向医生和领导反馈。
（二）完善档案管理流程。医院业务较为繁忙，诊断和档案管理工作较多，为体现医院的整体实力，以及对患者负责的精神，必须有一套完善的处理流程，以免出现管理混乱，甚至出现错误诊断等行为。我国对此有明确规定，需加强三级控制，在医生检查诊断后，需要主任检查，最后委员会还要定期抽检，确保各项工作无误。另外需注意的是，为防止上诉或其他纠纷，医院也要做好充足准备。对于有肇事等前科的患者，档案管理人员需将其病历复印件送至医教科，并加盖专用章。若日后有人调查需借阅病历，需登记个人信息和借出、归还时间等。
（三）加强硬件软件建设。随着患者病历档案管理工作难度的增加，人工管理方法越来越不能满足需求。为提高效率，现在多数医院都实现了信息化管理，与纸质档案相结合。这有效解决了占用空间大、效率低等诸多问题，如电子病历、HIS 系统等，成了未来档案管理的主流方式。医院要加大资金投入，完善计算机等相关设备。同时还要建立起专门的数据库，并设置防盗安全系统，以免系统被入侵，造成信息丢失。此外，管理人员的综合素质要进一步提升，如学习计算机管理知识，熟悉整个流程，并能熟练操作；专业知识要不断更新，加强医德医风学习，提高自身素养，做好本职工作，为患者提供最优质服务。
三、关于精神病患者的隐私保护
与一般患者相比，精神病患者的隐私更应受到尊重和保护。如患者及陪护人员有权知道病情变化状况和诊断程度，对病历上的错误或不准确的信息有权修改，除非患者或陪护人员自愿放弃隐私权，否则医务工作人员不得随便将其患病信息公开。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自以查阅、复印等手段带走患者的信息。
国家对医疗领域越来越重视，法律和社会保障体制都在不断完善。作为医院管理工作的重要内容，病历档案在当前受到高度关注。尤其是精神科患者，有其特殊之处，在档案管理方面，务必要进一步科学化、规范化，保护好患者隐私。
参考文献：
