发布时间：2023-09-24 15:39:16
绪论：一篇引人入胜的病理科相关法律法规，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
315文章编号：1004-7484（2014）-06-3257-02
手术室以患者进行检查、诊断、手术治疗和急诊抢救的重要场所。作为医院的重要组成，手术室护理安全事故会给患者带来不必要伤害，对手术效果造成不利影响。因此，根据手术患者的具体情况和手术的具体要求，制定安全管理措施，保障患者的手术安全，对于提高手术质量，改善护患关系具有重要意义。本次研究旨在通过对手术室护理中潜在的安全隐患进行分析讨论，并提出相对的防范措施。现将结果汇报如下。
1安全隐患分析
1.1护理人力资源配置手术室护理人员的最佳配置标准为1：3，多数医院均无法达到这一要求，由于手术室日常工作量较大，极易出现人力紧张现象，造成护理超负荷工作，导致护理出现精力不足、疲劳现象，从而增大了手术室护理安全事故发生的可能性。
1.2护理技术因素
1.2.1搞错病人，做错手术部位由于部分护士缺乏足够的责任心，同时由于工作量较大，想会出现由于未对患者病历资料进行认真核对导致患者被接错或手术间放错，特别是在患者由于术前紧张或使用镇定剂后，由于无法对护理人员的问询进行正确回答导致此类事故的发生率不断增高；另一方面，对于肢体手术和双器官手术，时有出现弄错左右侧、或由于手术医师、巡回护士未对手术部位进行认真核对导致做错手术部位。
1.2.2压疮、坠床及坠车对于老年患者、危重患者及小儿等自制力较差的患者，由于护理人员未能及时对患者进行保护和约束，导致在手术完成时由于患者尚处于麻醉状态或床旁无巡回护士，造成发生坠车、坠床等事故；术中对患者的未正确放置，若手术时间较长，极易导致发生压疮。同时，若对患者过紧约束或过度外展肢体，极易引起神经受压，导致患者的呼吸功能或循环系统功能受到影响。
1.2.3电灼伤由于护理人员的粗心大意，在术前准备是未将患者身上携带的金属物品除去，或由于患者体表的部位同托盘、手术床等金属表面发生直接接触，造成在使用电极切刀等手术器械时发生电灼伤。
1.2.4术后未对手术物品认真核对部分手术中，由于护理人员大意或疏忽，导致在手术结束后未能详实记录物品清单，或对部分物品漏记错记，导致发生手术结束后患者体内存在异物遗留、混淆或遗失病理标本。
1.2.5术中感染由于部分医护人员缺乏足够的无菌观念，在手术过程中未对无菌操作规定严格执行，出现未对空气严格消毒，术前未对手消毒、未对手术器械及敷料包进行灭菌消毒，或由于不慎将无菌包包布弄湿，导致发生术后感染事件。
1.2.6术后处理不当由于护理人员未对患者进行妥善固定，在病人术后转移时导致引流管脱出，或引流液倒流；在术中采用止血带进行止血操作时，未记录时间，导致止血带使用超时，引起血循环受损。
1.3护理人员法律意识淡薄近年来各地医患纠纷多有发生，由于手术室的特殊作用，因此在众多医患纠纷事件中手术室是高发地区，如护士不能正确认识护理记录单所具有的法律效力，记录不规范或不正确，术中未严格执行手术室工作要求，这些都是引起医患纠纷的可能原因。
1.4手术室管理由于手术室的管理制度不健全，护理人员未进行严格的业务培训，或监督管理机制不到位，这些倒是引起医患纠纷的重要因素，也是威胁的安全最主要原因。
2安全防范措施
2.1加强职责培训，强化管理意识改善手术室的人力资源配置，对护理人员的工作时间进行合理调整。同时，加强其业务学习，对技能操作和专业理论的相关培训提高重视程度，促使护理人员对新技术、新理论和新仪器尽快及时掌握。提供护理人员进修学习机会，定期对其进行相关安全教育，及时对潜在安全隐患进行发掘和改正。同时加强手术室工作人员对相关法律法规的学习，增强其自我保护意识，提高其自律能力，要求对手术护理记录单做到正确规范书写。
2.2加强工作责任心，转变护理观念
2.2.1重视术前访视在手术前对患者的相关信息做到基本了解，重点对患者的手术名称、手术内容及血型等做到掌握，将有关的手术事项向患者进行讲解，帮助患者稳定情绪，以提高手术配合度。
2.2.2严格把关手术流程手术前要做好五查十八倍，要求对各项手术流程进行认真查对，在接患者时，要求将通知到同患者的病历信息进行仔细核对，在进入手术室后，根据患者的腕带及病例，对患者的身份、手术部位和术前准备情况进行严格检查，术后再次对以上各项内容进行核查，并在手术记录单上进行规范记录。
2.2.3正确进行护理操作大部分手术室安全事故均是由于护理人员的专业水平不足所致，在接送患者时，要求对患者进行妥善固定，避免过紧过松，合理使用约束带，同时按照手术要求，调整患者至合适，避免造成肢体过度外展；在需要使用电刀的手术中，要求对仪器设备进行认真检查，并按照相关操作要求使用，手术前对患者身上的特殊物品如义齿等去除放好，仔细使用消毒液，避免负极板被消毒液浸湿。
2.2.4认真执行术后整理工作在手术结束后，要求对手术物品进行严格清点，对缝针、纱布等小物品的数目仔细清点，避免遗留；对于送检病理标本，在对病理单进行正确填写后，由专人核对后送至病理科。
综上所述，对手术患者存在的安全隐患进行系统分析，并进行有效的防范，对于改善医患关系，提高手术治疗质量具有十分重要的意义。
参考文献
胎死腹中，疑是私人诊所惹的祸
36岁的彩献宝是一个老实巴交的农民，老家在河南柘城县农村，由于家里实在太困难，几年前他和妻子焦霞随着打工的大军来到北京谋生。因为夫妻两人都只有小学五年级文化水平，妻子只好帮别人打零工，彩献宝则靠着自己的一把力气蹬三轮车维持一家人的生计。
维持生计、延续香火是这个河南人最大的愿望。当他在北京南四环外大兴区的一片旧民房里，以每月200块钱租下一间黑乎乎的小房子住下时，他和妻子已经很知足了。
彩献宝每天早出晚归，挥汗如雨地卖着苦力，两口子每月打工赚来1000多块钱，除了维持生计还略有盈余。2004年秋天，他们开始按照自己的计划，在这间破旧的出租屋里“封山育林造小孩”。
很快，妻子的肚子日渐隆起，这对他们夫妻来说简直是个天大的喜讯。每天蹬三轮回家，彩献宝第一件事就是趴在妻子的肚子上听听孩子的胎动，他一边听一边高兴地说：“嘿嘿，这小子在里面练少林拳呢，准是个儿子！嘿，又踹了我一脚。”
彩献宝只等着妻子一朝分娩，抱上孩子回家让父母高兴高兴。天有不测风云，可这风云却偏偏落在这对辛苦的夫妻身上。2005年的春节刚刚过去，已经怀胎7个月的焦霞却一不小心患上了感冒，刚开始只是轻微的感冒症状，两口子都没在意，觉得扛一扛就过去了。可拖了几天后焦霞开始发烧，这下愁坏了彩献宝，他知道大医院太贵，舍不得好不容易赚来的那点血汗钱，于是彩献宝就蹬着三轮车把妻子送到北京市大兴区一家私人诊所治疗。
让彩献宝没有想到的是，一场小小的感冒，妻子在这个私人诊所竟然治疗了20天。在这长达20天的治疗时间里，妻子逐渐出现了腿肿、脚肿的情况，后来全身也开始浮肿。
更让彩献宝夫妻担心的是，妻子的胎动一天比一天微弱，到2005年2月底，妻子的感冒是痊愈了，但肚子里的孩子却完全没有了声音。每天都趴在妻子的肚子上听孩子胎动的彩献宝再也听不到儿子在练少林拳了。第二天，妻子的肚子里还是悄无声息；第三天，依然没有任何声音。
“是不是出了什么问题？孩子不会胎死腹中吧？”彩献宝一直不敢说出自己的猜测。直到第五天，也就是2005年3月4日凌晨2点多，妻子痛得在床上直打滚，彩献宝发觉情况越来越不好，无奈之下才连夜把妻子送往北京某医院。
但是，一切都晚了！
经过北京某医院专家的紧急会诊，结果与彩献宝料想一样，医生的听诊器里也听不到任何胎动。没办法，先保住妻子要紧，彩献宝含泪在手术通知书上签了字。3月4日凌晨3点多，他的妻子剖腹产出一个8斤重的男婴，但青紫色的畸形胎儿全身高度浮肿，已经没有任何生命的迹象。
销毁死胎，孩子成了“医疗废物”
“一定是那个私人诊所有问题，不然这个孩子不可能就这么没了！”彩献宝认定导致自己的孩子胎死腹中的罪魁祸首是那个私人诊所，但是，要找人家要个说法要有证据啊！
于是，彩献宝开始准备四处寻找证据。此时，好心的医生也注意到胎儿畸形，3月4日早晨9点钟，医生找到彩献宝夫妇，建议他们对胎儿进行尸检。彩献宝连忙问：“尸检能不能查出是不是感冒期间大量用药造成的死亡？”
好心的医生却给了彩献宝夫妇一个不确定的答案，也就是说尸检也不一定能够完全查出死胎的病因。彩献宝见医生不能给出肯定的答案，怕花冤枉钱，夫妻两人商议后，决定不同意尸检。
医生临走的时候告诉彩献宝夫妇：“如不同意尸检，医院就按常规进行处理了。”这时候，彩献宝并不明白，医生所说的“按常规进行处理”是怎样处理的。
孩子死后，义愤填膺的彩献宝立即到北京市大兴区红星派出所报案，准备控告私人诊所非法行医。但是，警方告诉彩献宝说：“要控告非法诊所，必须得到医院的死亡证明。你赶紧去医院开死亡证明吧！”
3月7日上午，得到警方的指点后，彩献宝立即来到北京某医院要求开具孩子的死亡证明。北京某医院很快按照彩献宝的要求，出具了“胎儿为死胎且为多发畸形”的诊断证明。
但是，事情注定了一波三折，当彩献宝把死亡证明拿给警方时，警方告诉他证据还不够确凿。
“孩子是从母亲的肚子里取出来的，只要能对孩子进行鉴定，毛病出在哪里肯定能够查出来！”彩献宝赶忙向警方提出给孩子作法医鉴定。随即，大兴区红星派出所出具了法医鉴定委托书。
3月9日当彩献宝拿着委托书来到北京某医院，准备为孩子做法医鉴定时，医生却告诉他：“医院已将死胎作为‘医疗废弃物’处理了！”
“医疗废弃物？”刚刚听到这个陌生的专业名词时，彩献宝愣住了，整整七个月的怀胎，七个月的心血，结果得来的就是这个冰冷的词汇！彩献宝一下子傻眼了，索赔无望不说，医院凭什么把自己的孩子“处理”了？而且还是当作“医疗废弃物”销毁掉了！
这个欲哭无泪的河南大汉顿时蹲在了地上，他眼泪汪汪地说：“从3月4日生孩子算起，到3月9日仅仅6天，我的孩子还有用啊！你们也明明知道，对孩子的法医鉴定将直接影响我们索赔啊！你们凭什么把我的孩子处理了？没道理啊！”
但是，医院给彩献宝的答复是：根据我国相关法律法规的规定，胎死宫内娩出的死胎应属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照规定集中处置，而且这是我国医疗机构长期以来的通行做法。我们曾劝说你们进行尸检，但你们明确表示不进行尸检，也没有表示你们自行处理死胎，我们只好按照常规对死胎进行“处理”了。
状告医院，只为捍卫死胎处置权
在妻子产下死胎后，彩献宝曾经询问过医生可不可以给孩子做司法鉴定，医生当时的回答是“7天之内都可以进行法医鉴定”。彩献宝不明白，为什么医院说话不算数？当彩献宝获知孩子被擅自处理的时候，一气之下拨打了110报警。随后他跑出医院，买回一个录音机偷偷藏在衣服里，再次折返回医院，准备用录音作为证据。
但是医院给彩献宝的回答是：尽管我们说过7天之内都可以进行法医鉴定，但你们夫妇之前从未提出要冷冻死胎，也没提出要医院代为保管。如果要医院保存死胎，需要交纳一定的费用，也要有一套手续。死胎按医疗废品处理是惯例，死胎不具备任何法律意义，只是病理性医疗废物，不需要按照一般尸体处理方法进行处理，死胎的父母也没有对死胎的处分权。
“我的孩子我做主”。只有小学文化的彩献宝不了解那么多规定和法律，但他明白一个道理：如果孩子的尸体没有被处理掉，一旦查明是因为私人诊所大量用药导致的死亡，这就是我状告私人诊所的证据。但是，现在证据没有了，那么没有经过我们同意而擅自处理了孩子尸体的医院就必须对他们的行为负责。
没有证据，私人诊所是告不成了，憋了一肚子委屈的彩献宝决定：状告把自己孩子当作废物处理掉的医院，捍卫死胎的处置权。
由于家徒四壁，没有足够的钱打官司，彩献宝不得不自己写书和陈述状，许多字不会写，他就用拼音拼下来，拿到打印的地方，让打字的人帮他“填空”。就这样，一份只有两三百字的诉状，彩献宝就写了将近20天。
之后，彩献宝向北京市丰台区人民法院提起了诉讼。为了打官司，彩献宝准备了一叠厚厚的材料，其中有医院诊断书、北京市公安局受理案件后的回执，还有满满当当两大页民事状。
北京市丰台区人民法院公开开庭审理了这起备受关注的中国首例死胎处置权归属案。
在法庭上，原告彩献宝称，被告未经我同意就把婴儿的尸体给私自处理了，致使我追究私人诊所责任的证据丢失，因此我要求被告赔偿经济损失7000元、误工费2万元、营养费6000元、交通费100元、通讯费50元，精神抚慰金12000元，并公开赔礼道歉。
被告北京某医院辩称，根据我国相关法律法规的规定，死胎应属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照规定集中处置，而且这是我国医疗机构长期以来的通行做法。死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利义务不适用于死胎，我们按规定处理完全合法。
在法庭上，彩献宝当庭出示了自己收集的证据，包括他在3月9日和医院妇产科主任对话的录音证据。医院方面在听完录音后表示，死胎已于3月7日被处理。原告方从未提出要冷冻死胎，也没有提出要医院代为保管，却在3月9日突然提出索要死胎。如果要医院保存死胎，需要交纳一定的费用，也要有一套手续，这些原告都没有。他们认为，死胎不具备任何法律意义，只是病理性医疗废物，不需要按照一般尸体处理方法进行处理。
“连胎盘都不是废物，我八斤重的儿子怎么就成了废物了？我的孩子还有用，他们怎么能说是废物？”在法庭上，彩献宝的情绪十分激动。
经过法庭上的双方激烈辩论和质证，法院查明了本案争诉的焦点问题是，医院在未经原告同意的情况下，有无权利处置原告娩出的死胎。但目前，对死胎如何处置，医疗机构管理部门尚无明确规定。我国现行法律规定，死胎不具有法律人格，不享有民事权利，故死胎不属于尸体。但其具有物的属性，死胎应归娩出死胎的产妇所有，产妇享有对死胎的合法处分权。北京某医院未经原告同意，按照医疗废物自行处理死胎，侵犯了原告的知情权，并给原告造成一定的精神痛苦，故北京某医院应承担侵权责任。
法院考虑到医疗机构管理部门对死胎的处理尚无明确规定，所以对北京某医院赔偿原告精神抚慰金的数额，法院适当作了考虑。日前，北京市丰台区人民法院对此案公开宣判，判决北京某医院给付焦霞精神抚慰金2000元，就其侵权行为以书面形式向焦霞赔礼道歉。
死胎处理，向法律界提出的严肃问题
从我国的第一个人体胎盘纠纷官司即浙江省嘉兴市市民冷品伟追讨妻子5年前的胎盘，到现在彩献宝夫妇追究自己死胎的处置权，这些案件向法律界提出了一个严肃的问题，这就是所谓“医疗废弃物”权利是何种属性，究竟应当归属于谁？
目前，很多医院通常的做法是，死胎一般会先被放置在冰箱里，随后让家属填写一个表格，确定是领走还是交由医院处理。如果需要做病理化验的则送往病理科化验，不需要化验的，未经家属同意也不准擅自处理。
一般情况下，死胎在销毁前，医院必须征得家属的同意，而在销毁后，也必须对家属有交代。根据医疗行业规定，家属有权利决定尸体是否可以销毁，尽管是死胎，但有些家属仍然希望保留孩子的尸体，家属对孩子尸体的处理有要求，这些因素医院必须予以考虑。
但是，不同的医院可能会有区别，有些医院是在死胎出生后，以书面形式向父母征求意见，而有些医院只是在口头上向家属进行询问。
关于死胎属于医疗废物有没有明确的法律规定的问题，根据现有规定，死胎并不属于医疗废物，应当归产妇所有或者产妇夫妇共有。《医疗废物集中焚烧处置工程建设技术要求(试行)》规定：“医疗废物焚烧厂接收并处置经分类收集的医疗废物，手术或尸检后能辨认的人体组织、器官及死胎宜送火葬场焚烧处理”。
（一）执业行为法制化—70分
1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；30分
2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 4分
3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 7分
4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；15分
5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 4分
6．建立医务人员违法违规行为公示制度。10分
（二）管理方式制度化－115分
1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度；10分
2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 100分
（1）首诊负责制度 9分
（2）三级医师查房制度 9分
（3）分级护理制度 9分
（4）疑难病例讨论制度7分
（5）会诊制度 10分
（6）危重患者抢救制度7分
（7）术前讨论制度7分
（8）死亡病例讨论制度7分
（9）查对制度 8分
（10）病历书写基本规范与管理制度14分
（11）交接班制度 6分
（12）技术准入制度 7分
3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 5分
（三）基础质量规范化－53分
1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 4分
2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 4分
3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4分
4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 7分
5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责；8分
6．采取有效措施，保障医疗安全； 8分
7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%；8分
8．医院甲级病案率90%。 10分
（四）临床检查、用药合理化－96分
1．合理检查、合理用药、因病施治；17分
2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理； 32分
3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 8分
4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例；9分
5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分
6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分
7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 5分
8．CT检查阳性率≥70% ； 5分
9．MRI检查阳性率≥70%； 5分
10．大型X光机检查阳性率≥70%。 5分
（五）加强急诊科建设－60分
1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率； 4分
2．加强对重症监护病房（ICU）的管理； 5分
3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力；8分
4．抢救设备、设施及物品齐备，完好；12分
5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 6分
6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间≤10分钟； 8分
7．急诊“绿色通道”畅通； 8分
8．急诊留观时间≤72小时； 3分
9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。 6分
（六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平－40分
1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理；6分
2．做好检验样本分析前的质量保障； 8分
3．认真开展医学检验科室内质量控制；10分
4．参加医学检验科室间质量评价或开展室间比对； 7分
5．做好检验样本分析后质量保障；2分
6．注重医学检验科生物安全管理。7分
（七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液－42分
1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程；26分
2．合理用血率100% ； 10分
3．成分输血率≥85%；4分
4．全血和成分输血适应症合格率≥90%。2分
（八）有效预防和控制医院感染－54分
1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平；12分
2．规范消毒、灭菌、隔离工作；14分
3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；6分
4．提高医院感染管理、诊断水平。 22分
（九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事件－70分
1．根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练； 30分
2．承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位；5分
3．能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。35分
（十）加强信息化建设，提高医院科学管理水平-30分
1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息;10分
2．信息系统能够满足医院管理和临床工作需要;10分
3．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享; 4分
4．信息系统运行稳定、安全。 6分
（十一）医院领导重视医疗质量和医疗安全工作-55分
1．加大医院院长管理责任，加强和改善医院管理,维护公益性质；4分
2．医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作；8分
3．医院质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析，与科室目标考评及技术职务评聘结合，有效开展质量持续改进工作； 8分
4．创建平安医院，优化执业环境，建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力；12分
5．医疗争议、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 6分
6．健全医疗争议、医疗事故发生件数、等级、责任程度报告制度、报告流程以及赔偿金额登记台帐制度；7分
7．医院人力资源配置合理，满足医院功能、任务的需要。10分
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医－105分
（十二）优化流程、简化环节、科室布局合理、缩短患者就医等候时间－35分
1．加强挂号管理，创新挂号便民方式，采取措施提高工作效率； 20分
2．挂号窗口等候时间≤10分钟；5分
3．划价、收费、取药窗口等候时间≤20分钟； 5分
4．简捷、合理的就医流程。5分
（十三）科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂－10分
1．各类标识统一设计制作，整齐规范；5分
2．各类标识清楚、醒目、易懂。5分
（十四）为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施－10分
1．院容院貌整洁；2分
2．有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施；2分
3．有便民服务措施；4分
4．门诊提供导诊咨询台服务。 2分
（十五）采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间－30分
1．加强医学影像、病理的管理，提高工作质量； 6分
2．有缩短各种等候和各项检查预约、报告的相关制度规定，有定期的考评管理；5分
3．大型设备检查项目自检查结束到出具检查结果的时间≤48小时； 5分
4．检验、心电图、影像常规检验，检查项目自检查结束到出具结果的时间≤30分钟； 6分
5．超声自检查结束到出具结果的时间≤30分钟；4分
6．术中冰冻病理自送检至病理科到出具结果的时间≤30分钟。 4分
（十六）提供私密性良好的诊疗环境－20分
1．门诊诊室要做到一医一患； 5分
2．门诊多人诊室要有隔帘； 5分
3．诊疗过程中要注意保护患者的隐私； 5分
4．医学影像检查要有病人专用更衣区域和防护用品； 5分
三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系－135分
（十七）自觉维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权－30分
1．有健全的医疗行为和医疗费用告知制度； 6分
2．有切合实际的麻醉、手术及术中冰冻病理诊断知情同意书；6分
3．有各种有创性诊疗操作知情同意书； 6分
4．有临床新技术、新疗法应用知情同意书； 6分
5．有临床教学示教、临床试验知情同意书。 6分
（十八）服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象－30分
1．有完善的医务人员服务行为规范； 5分
2．有完善的医务人员服务语言规范； 5分
3．社会对医院评价满意度≥90%；5分
4．住院患者对医生、护士医疗服务满意度≥95%；5分
5．患者对医技科室服务满意度≥90%；5分
6．患者对门诊窗口服务满意度≥90%。5分
（十九）加强医患沟通，改善医患关系－20分
1．建立医患沟通制度，增强医患感情交流； 4分
2．规范医患沟通内容、形式； 4分
3．交流用语通俗、易懂，增强沟通效果； 4分
4．开展医患沟通技巧培训； 4分
5．患者对医护人员病情介绍满意率≥95%。4分
（二十）改善医院形象，积极稳妥处理患者投诉－30分
1．有完善的患者投诉处理制度； 5分
2．有健全的院长接待日制度； 5分
3．公布投诉电话、信箱； 5分
4．医院安排专职人员或专职机构负责受理患者投诉。5分
5．患者投诉能够得到及时受理、稳妥处置。10分
（二十一）全面推行医院院务公开制度，完善社会监督机制－25分
1．建立、推行院务公开和定期征求社会、患者评价医院服务制度； 10分
2．采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作；5分
3．利用多种形式公示医疗服务相关信息，接受群众监督，听取群众意见。 10分
四、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用－145分
（二十二）严格财务统一管理－40分
1．坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理； 15分
2．严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”；10分
3．建立医院内部财务管理和内部稽查、控制制度；15分
（二十三）建立规范的经济活动决策机制和程序-40分
1．建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制； 15分
2．重大项目必须经集体讨论，并按规定程序报批；4分
3．实行分级负责，责任到人； 4分
4．有重大项目审计制度；13分
5．无重大经济项目决策失误。4分
（二十四）加强药品、材料、设备等物资的管理－30分
1．有完善的各项管理制度； 13分
2．严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗； 12分
3．有清晰的高值耗材明细帐目。 5分
（二十五）建立科学合理的内部激励机制，完善收入分配办法－25分
1．加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制分配办法； 7分
2．严禁单纯地以医疗特别是药品收入作为科室及个人分配的唯一指标；5分
3．建立按岗、按工作量、按服务质量和工作业绩取酬的分配机制；6分
4． 严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。7分
（二十六）提高医院经济管理水平－10分
1．加强财务监督分析；6分
2．建立医药费用控制指标。 4分
五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费－130分
（二十七）严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定－20分
1．将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正； 10分
2．严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。10分
（二十八）严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格－40分
1．有完善的医院内部医药价格管理制度；20分
2．严格执行药品收支两条线； 5分
3．禁止在国家规定之外擅自设立收费项目； 4分
4．严禁分解项目、比照项目收费和重复收费； 6分
5．完善医疗服务项目的病历记录和费用核查。5分
（二十九）向社会公开收费项目和标准－30分
1．完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度； 10分
2．严格执行住院患者一日清制度；5分
3．及时向患者提供费用查询服务； 5分
4．接受患者价格咨询，如实提供价格或费用信息； 5分
5．认真处理患者对违规收费的投诉。 5分
（三十）主动接受社会和病人对医疗费用的监督（10分）
1．接受社会对医药价格及收费的监督； 6分
2．医疗收费投诉结案率100％。 4分
（三十一）严格控制单病种费用、单病种平均住院日－30分
1．建立单病种质量、费用、平均住院日管理制度；15分
2．单病种费用≤同级同类别医院平均水平； 7分
3．单病种平均住院日≤同级同类别医院平均水平。8分
六、加强职业道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风－100分
（三十二）加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。－9分
（三十三）认真组织开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。－10分
（三十四）认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。－10分
（三十五）坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署。－10分
（三十六）加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，执行医德考评制度，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再注册相结合。－10分
（三十七）严禁医务人员收受、索要患者及其家属的“红包”和其他馈赠以及接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成和利用职业之便获取其他不正当利益。－10分
（三十八）严禁药品处方、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。－10分
（三十九）严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。－10分
（四十）严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。－5分
（四十一）认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。－8分
（四十二）加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。－8分
七、单项通报并减分指标
自发文之日起，发生下列十种情况之一者，将受到全系统通报批评，社会公示，并从1300分中减去600分。
（一）出现一例一级甲等并承担主要责任或两例一级甲等并承担次要责任的医疗事故。
（二）卫生行政部门接到索要、收受红包及商业贿赂举报并查实。
（三）卫生行政部门接到自立项目、分解、重复收费投诉并查实。
（四）医院超出执业许可范围执业。
（五）医院有承包或租赁科室行为。
（六）医院有聘用非卫生技术人员执业的行为。
（七）发现并查实医院有“开单提成”行为。
（八）医院有对外虚假医疗广告行为。
