发布时间：2024-03-13 14:55:51
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自西医渐进，清代医家倡导中西医汇通至今，我国“中西医结合”走过了百余年的历程。特别是在20世纪中叶（50~60年代）兴起和开创的中西医结合研究，不仅架起了中西医相互学习、相互沟通的桥梁，促进了中西医学术交流、渗透和结合，而且加速了中医药现代实验研究，促进了中医药的现代化发展和走向世界。通过不同时期医家的努力，取得了辉煌的成就。1958年全国开办“西学中班”［1］。1980年国务院批准“中医、西医、中西医长期并存，共同发展”的决策［1］，1992年，国家标准《学科分类与代码》将“中西医结合医学”列为一个独立学科。40多年的实践表明，中国在世界上首创的中西医结合医学，不仅成为我国医药科学和卫生事业的一大优势，而且是中国在20世纪对人类医学发展的一大创举和贡献，人类医学特别是各国各民族传统医学发展带来了深刻启迪和深远影响。“结合医学”（或称“综合医学”“第三医学”）已为人们普遍接受，成为20世纪人类医学的新概念。
2 中西医结合医学概念
中西医结合医学是指综合运用中西医药理论和方法，使中西医药学相互交叉、相互渗透中产生的新理论与新方法，通过研究人体结构与功能，人体与环境的要求，探索并解决人类健康、疾病与生命问题的科学。
3 中西医临床结合的重要价值
临床是中西医结合研究的主要领域，其研究应该遵循中西医结合研究的一般原则，同时其研究成果应能增强临床诊疗理论与方法的科学性，并要达到提高临床疗效的应用效果。中西医结合临床医学兼容共扬了中医学与西医学的长处，客观上成为传统中医学与现代科学体系的连接点，为两大医学体系的沟通、渗透起到了重要作用。目前我国中西医结合医院，西医医院中西医结合科，中医医院基本上都是按照这个模式发展。中医学与西医学两大体系相互结合，互补应用，提高了临床诊疗水平，已成为不争的事实。
4 中西医结合临床研究的基本思路［2］
中西医结合是中西医两种医学的取长补短，相互渗透。一般说来，中医重视辨证论治，强调具体情况具体分析，注重人体内在的抗病能力，体现了中医学整体观念。西医以辨病为主，重视局部性改变和功能变化，在诊断和治疗方面有许多特长。因此辨证与辨病相结合，即为中西医结合临床研究的基本思路。
4.1 辨病与辨证相结合 在西医作出诊断的前提下进行中医辨证论治，是目前中西医结合临床诊断及辨证治疗经常采用的方法。
4.1.1 病证诊断的结合简言之是双辨诊断，是对同一患者的疾病状况作出中医病、当时证的诊断，同时又作出西医疾病诊断——这是目前中医医院临床的诊断模式。所谓“双辨诊断”就是辨病与辨证相结合，既要反映出中、西医疾病的发生变化规律，又要体现证候进退的变化规律，这是中西医结合的临床诊断模式，双辨诊断模式适应临床复杂多态的情况，应灵活地选择不同的结合形式。
西医辨病+对应联系相关中医病+中医辨证：首先辨病，掌握疾病过程的本质和全局，并在病的层次上进行中、西医临床思维整合；后辨证，了解疾病当前的病理特点，以便辨证施治。例如某患溃疡病，对应联系中医病为胃脘痛；多属脾胃虚寒证，可拟建中温阳止痛治方（从整体调治）；同时根据溃疡病病理特点施以制酸、护膜、活血化淤等措施（从局部施治）。
病证诊断的分期分型结合：在比较明确掌握疾病过程某些中西医结合内在规律的情况下，可建立中西医病证结合的分期分型诊断 。例如某患者诊断为脑梗塞，根据疾病不同阶段中、西医的病理特征进行分期分时段分型诊断［3］。
4.1.2 病证施治的结合 将西医辨病与中医辨证论治相结合，本身就体现了同病异治的原则。 根据临床具体情况（如病人、病种、诊疗条件、疗效分析等）按不同的思路，灵活采用中医辨证论治和（或）西医病因治疗，目的必须是提高临床疗效。
西医病因与中医辨证均清楚——辨证论治与病因治疗并举 。例如：肺炎球菌肺炎（痰热壅肺证），用麻杏石甘汤合千金苇茎汤（清热宣肺化痰）+西药抗生素治疗。
中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法--辨证论治为主+对症治疗 。例如：胃癌晚期（痰瘀内结），用膈下逐瘀汤加减（活血行瘀，化痰软坚） +静脉营养/胃空肠吻合术或胃肠造口（对症+姑息性手术）；慢性肝炎（肝郁气滞），用柴胡疏肝散加减（疏肝理气）+胸腺素、强力新、水飞蓟宾（免疫调节， 保护肝细胞）等。
病因病理明确，目前辨证不典型——则以病因治疗为主+经验方或协定方。 例如：输尿管结石（X线检查发现结石，中医证候不典型），解痉、碎石/总攻疗法（消除病因）+排石汤、金钱草冲剂（利尿通淋验方）等。
病情好转，病因未除，一时无证可辨——则继续病因治疗+康复经验方调理。 例如：肺结核缓解期（原有证候基本消失），坚持全程正规抗结核治疗（彻底消除病因）+白及补肺丸/白及百部丸（扶正补虚杀虫）。
若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方，则直接辨西医之病，采用专药专方治疗 。 例如用蒲黄降血脂（治疗高脂血症），五味子降转氨酶（治慢性肝炎）。
4.1.3 其它方面的诊断及辨治
分阶段的病证治疗结合：疾病演变过程具有阶段性特征，抓住各阶段病证发展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西医方法在不同阶段治疗上的实际效果以及中西医药配合的疗效优势，灵活运用中、西医方法，彼此有机结合，以期取得最佳治疗效果。分阶段结合是中西医临床结合的重要诊疗思路，如肝硬化中西医结合治疗思路：肝功能代偿阶段，侧重中药益气活血调治+西医一般治疗；肝功能失代偿阶段，中西医积极配合，中医辨证论治+西医抗腹水治疗；晚期顽固腹水，腹穿放液+白蛋白输注+中药健脾益气，滋养肝肾；严重并发症（出血/肝性脑病），以西医方法为主抢救+中药急救方应用；险候缓解后，中西医方法继续调治。
中西医融贯的病证治疗结合：所谓“融贯结合”，就是中、西医理论相互渗透，中、西医方法彼此借鉴，两者融会贯通，有机结合，提高临床诊疗水平。从其概念可知，这是一种建立在中西医结合研究成果基础上的高水平结合，其积极的现实意义在于它提示中西医结合由初步、局部的结合，逐步积累向较高层次结合的方向发展。目前临床上的融贯结合有 3种不同的形式。①以中医学理论为主指导结合某些疾病西医诊疗有其薄弱环节或不足，以中医学理论为主指导结合，使疗效显著提高。例如根据中医学“六腑以通为用”“通则不痛”的理论原则，指导急腹症的中西医结合治疗，采用通里攻下、扶正祛邪治法； 根据具体情况兼以清热解毒、理气开郁、活血化瘀等法，可分别针对急腹症的若干主要病理过程产生良好疗效，不仅明显地降低手术率，而且更有利于患者的整体康复，促进病情好转。②中西医理论互用，共同指导结合针对中、西医理论方法临床运用时各具优势和不足，在各自的医学理论指导下，中、西医方法互用，优势互补；或从不同角度配合治疗，发挥协同作用提高临床疗效。例如抗癌治疗时，用西医放射治疗或化学治疗方法消除局部肿瘤病灶，并追剿转移灶癌细胞；用中医扶正固本方法调动患者机体整体自稳机制，减轻西医治疗给机体组织细胞造成的损伤，并兼有祛邪抑癌的作用。③把中医现代研究或中西医结合应用研究已取得的成果直接运用于临床通过中医治则治法的现代研究，在认识到传统治法的具体作用环节、主要药物和作用机制之后，即可使中医方药新用、新药专用或与现代诊疗技术结合发挥中药最大的疗效，达到中西合璧提高疗效的目的。例如用活血化淤方药解除心绞痛，促进心肌梗塞的恢复；活血化淤方药还具有抑制免疫损伤、调节免疫水平和代谢过程的作用。通过对治疗慢性白血病的经验方当归芦荟丸效方原理研究和有效药物筛选，将其中的有效中药青黛的有效成分分离提取研 制出靛玉红，用于治慢性粒细胞白血病，不仅其抗慢粒的效果可与白消安（马利兰）相同，而没有其细胞毒性和抑制骨髓的毒副作用。
4.2 宏观辨证与微观辨证相结合所谓微观辨证，即是临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，简言之，是试用微观指标认识和辨别证。
亚健康状态，西医认为“无病可认”，够不上任何疾病的诊断标准， 往往给予“神经官能症”或“××系统功能紊乱”的诊断。但中医认为却是“有证可辨”，也“有药可治”。以上是指虚证而言，实证则不一定是疾病与健康之间的空白，而是机体的种种反应状态，西医对这种反应状态不曾予以理会，中医则同样“有证可辨，有药可治”。微观辨证将揭示许多已知结构的未知功能，通过宏观辨证就能发现人体隐潜性变化，例如见到肾阳虚外貌就可预测到下丘脑的衰老钟调节功能已提前衰退。可以说是“宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变， 从而弥补了辨病的不足”。
宏观辨证不足之处，在于人体内在病变，不一定都会在外表显露出来，也就是尚未“形见于外”出现典型的证。“证”的症状有时全部显露，有时会部分表现而不易辨识，有时还潜伏着，要到一定阶段才表现出来。例如支气管哮喘，从明、清以来的治疗理论一般都是“发时治肺，未发治肾”，说明传统中医通过方药测证，已预见到补肾将对哮喘可起到预防发作的作用，近人对哮喘患者的内分泌研究中，发现患者即使无肾虚的临床表现，也有类似于肾阳虚证的隐潜性变化——肾上腺皮质功能偏低。西医学长于识“病”，中医学长于“辨证”，两种截然不同的医学体系在治病的认识和实践上确是各有所长，我国广泛的从宏观上采取辨病与辨证的结合，随着中西医结合临床研究的深入，以及引进现代医学的先进技术对中医“证”本质的研究，越来越感到病与证的结合必须从深入的“微观”层次上，才能找到结合点。在具体的临床与实验研究中，并不应以微观辨证取代宏观辨证，而是弥补宏观辨证用肉眼来观察事物方法之不足，因此也是为发展宏观辨证，提高宏观辨证的水平，将微观辨证和宏观辨证有机地结合。结合得好，必然会把识病治病的水平提高一大步，有时也可能有不一致的表现，这就要善于去粗取精，去伪存真，有所取舍。微观辨证，是辨病和辨证相结合的一次飞跃和突破。
4.3 功能辨证与形态辨证相结合 功能辨证是指以中医生理功能为依据的临床症状辨证；形态辨证是指以西医解剖结合改变为依据的病理结构改变。两者结合就是将中医传统的辨证方法与西医病理形态变化结合起来认识疾病和提出诊断。例如在中医辨证诊断基础上，把诸如甲状腺肿大、关节变形、肌肉萎缩等也可包括在内，其目的是逐步使中医学与现代人体形态学接近。
4.4 病证舍从西医治病与中医治证各有其“理”，各有所据。在一般情况下，两者可以并行不悖，相济为用。若两者在治疗理论上发生矛盾，医理有悖时，则只能依据临证当时的具体情况，舍弃次要方面，而依从其矛盾的主要方面，即称为病证舍从。
4.4.1 舍病从证 如肝硬化胃底与食管下段静脉曲张、溃疡病所致的上消化道出血在肠道内积聚，按西医的一般原则，不主张使用泻下方法消除陈血。因为按西医理论，泻法增加胃肠蠕动，可能导致新的出血。但中医辨证认为呕血为胃火上逆迫血妄行，黑便是瘀血内留，淤血不除，胃热不减，出血难止。据此认为应舍病从证，急宜逐淤止血，选用生大黄为主的止血不留瘀为方药，不仅可以排除肠内积血，使隐血试验转阴，而且可迅速达到有效止血的目的。
4.4.2 舍证从病 如免疫性抗体增高的孕妇在分娩后常发生新生儿溶血症导致新生儿死亡。按中医辨证理论，活血化瘀药可以堕胎，故孕期严格禁忌使用活血化淤药。但中药现代研究证实活血化淤药物能抑制免疫性抗体，据此则舍弃中医辨证理论，依从新生儿免疫性溶血症的治疗原理，自孕期4个月开始，持续服用益母草、当归、川芎、广木香等活血化淤药物直至分娩，使孕妇体内免疫抗体下降，明显降低新生儿溶血的发病率。
4.5 中医临床思维在诊疗实践中创新在中医临证过程中，继承并非最终目的，不能为了继承而在中医理论框架内驻足不前，尤其是在中西医都在发展，彼此临床视野不断扩大的情况下，更要有突破传统、逼近真理的临床创新思维。
4.5.1 中医辨病应吸收现代先进的理化检查方法，延长拓宽自己的诊断视野如再生障碍性贫血病存在骨髓造血干细胞生血障碍，根据中医“肾主骨生髓”的理 论，使用补肾药治疗；急性肝炎有急性传染的特点可与中医的“疫毒”相类，病位在肝，故治疗时不仅限于传统方法采用疏肝柔肝，而且兼以使用清热解毒之法。
4.5.2 对以西医诊断的疾病，按中医理论探索新的病因病机和传变规律 如对乙型肝炎不一定按传统认识“黄疸”“胁痛”分湿热熏蒸、肝郁气滞、肝阴亏损等 证型辨治。可从湿热邪毒袭肝、病情迁延反复难愈、久病人络成瘀的慢性肝炎临床特点，提出慢性乙型肝炎的病因当责之于毒、痰、淤，病机为邪毒袭肝，肝脾失 调，继而痰淤留滞，三者相互滋生，搏结为患，从而确立解毒、化痰、消淤作用治慢肝的新治法。
4.5.3 诊断疗效判定标准的制定，应在保持中医自身特点的基础上，借鉴西医之长 如《中风病中医诊断疗效评定标准》的制定，可参照西医《各类脑血管疾病诊断要点》来辨析脑梗塞、脑出血等脑血管病，并对 卒中（中风）分期标准、疗效判定标准互为参照补充，深化中医对“卒中”的认识。
5 中西医结合临床研究方法［2］
中西医结合临床研究方法必然依据中西医结合临床研究思维方式而确定，即体现辨病与辨证相结合的基本思路。亦服务于中西医结合临床研究的总体目标：在继承中医整体、宏观、动态性的思维优势，吸取中医注重观察、比较、类比、分类、调查等方法的精华，充分运用现代科学理论、方法和技术开展中西医结合临床研究，解决临床医学的重大诊疗问题，揭示“病”与“证”的发生、发展规律和内在统一的客观基础，促进现代生命科学理论的发展。
5.1 临床流行病学方法临床流行病学(Clinical epidemiology)是采用流行病学、医学统计学的原理和方法并吸取运筹学、社会学、心理学等有关学科的研究成果与临床医学相结合而发展起来的一门边缘学科。DME(Dsign，设计；Measurement，衡量；Evaluation，评价)是临床流行病学的核心内容和方法。近年来，应用DME方法开展中西医结合的研究已逐渐为人们广泛接受，在病证结合研究，新药临床试验等方面取得了初步的成果。
5.2 循证医学方法
循证医学指以证据为基础的医学。强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上，从而使在个人经验及科学研究基础上的诊疗手段、方法更具有效性和安全性。系统研究主要指有关疾病的诊断、预后、治疗、 康复和预防措施等方面的研究。循证医学亦重视临床实践中个人经验与从系统研究中获取的科学证据、结论相结合，以提高临床医生的诊疗水平，并认真、确切、合理的应用于临床决策中改善对人的诊疗结果。中西医结合临床既重视从临床中获取患者的信息对诊疗的指导作用，又注重科学系统的研究；既遵循疾病防治的科学 系统性原则，又遵循了个体化治疗的原则，体现了循证医学研究的基本思想。
5.3 数理统计方法数理统计方法对自然科学和社会科学诸多领域的研究提供了有力的工具。运用数理统计以及概率的原理，从数量上通过分析事物的部分(样本)，来推断事物整体(总体)特征和本质规律的方法。临床医学中存在大量的“软指标”，此外，中医学从整体功能的“司外揣内”的观察和推理模式，更迫切需要甚至是较复杂的数理统计方法对研究中所获得的数据进行分析。
5.4 计算机科学方法随着计算机技术的发展和相关应用软件的开发，计算机在我国包括中医药在内的医药卫生各领域中得到了普遍的应用。特别是自20世纪80年代开始，中医计量诊断模 式、专家模拟系统、计算机辅助药物设计、生物电信息的处理和中医药信息处理与传播等方面的研究都取得了较为丰硕的成果，对中医辨证论治的标准化和客观化以 及中医药的学术发展发挥了积极的促进作用。
6 对中西医临床结合的几点看法［4］
6.1 重在融合“病”“病”与“证”概念的研究现代西医学的病名定义严谨，有较明确的病理生理理论，病理解剖系统的理论基础，临床表现演变过程及辅助检查等。而传统中医学所言及的病名较宏观，内容较广，缺乏特异性、针对性的客观指标。而传统医学的“证”是从客观角度阐述疾病过程中某一阶段的特征性表现，缺乏特异性客观指标。应结合现代医学理论着重进行研究。
6.2 在研究四诊与现代检查的结合传统中医学的四诊诊察方法，凝集了二千多年以来历代医家的智慧和宝贵经验，较真实反应了疾病的病因病理和诊断方法，但具有一定的局限性，缺乏对人体疾病微观的科学认识。而现代西医学重视对人体的微观研究，忽略了宏观人与自然的协调统一和人体自身的协调统一关系。如能汲取两者之长，辨病与辨证相结合，且能及时吸取现代医学研究成果，势必减低对疾病认识的盲目性，做出恰当的诊断处理，是祖国医学的发展。
6.3 重在制定统一的“病”与“证”诊断辨证标准在科学技术飞速发展的今天，传统中医学及现代医学均受到挑战。若观点被别人认可，就必须言之有据，经得起重复验证。做到这一点，就要用统一的公认的标准来衡量。中西医结合临床研究更应该重视这一点，搞出切实可行的诊断辨证标准。
6.4 重在恰当使用治疗手段中西医结合临床治疗是依据某位患者所患某种疾病的病理生理演变及临床表现，采取恰当中医和西医两大医疗体系好的治疗方法进行治疗，以期达到治愈疾病的目的。并不是把中医和西药同时应用于某人治疗某种疾病即为中西医治疗。这是一个很复杂的系统工程，需着重认真加以研究，总结经验，以供别人及后人借鉴。
6.5 重在制定统一的、客观的、科学的疗效判定标准疗效的判定要有标准，而这一标准应具有统一、客观、科学、可操作性强等特点，为学术交流建立平台，供研究者选用。有了统一标准，才能得出相一致结果，才具可信性。为“肯定”或“否定”提供了依据。
6.6 重在选用科学的统计方法和科学的评价手段传统的中医药学凝聚着历代医家的智慧和宝贵经验，是来源于临床实践之经验，故有“经验医学”之称。缺乏现代科技体系双盲、随机、对照、大样本多中心、统计学处理的基础实验研究和临床研究，难以被广泛认可和接受。故在研究中应重视选用科学的统计方法和科学的评价手段。拿出切实可信的结论以供借鉴。
【参考文献】
［1］ 季钟朴.中西医结合30年回顾与展望［J］.中西医结合杂志，1988，8（2）：1.
New Thinking of Patient-centered Integrated Medicine/ZHANG Qiu，LI Da-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（18）：096-099
【Abstract】 As the birthplace of traditional Chinese medicine，development and application about integrated medicine is much lower than expected.Debates on integrated medicine have been present，the modern medical model encourages that man is not just an organism，the patients’ interests and autonomy should be concerned about most.This article attempts to complement and perfect the concept，existing questions and future direction from the point of view on “patient-centered”.
【Key words】 Integrated medicine； Patient-centered； Accessibility
First-author’s address：Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.035
在2014年度国家科技奖励大会上，重大新药创制国家科技重大专项获进步奖6项，其中5项都是关于中国传统中药的理论方法创新和研发技术突破，如中成药二次开发核心技术体系创研及其产业化（进步奖一等），源于中医临床的中药药效学评价体系的构建与应用（进步奖二等）和调肝启枢化浊法防治糖脂代谢紊乱性疾病基础与应用研究（进步奖二等）等，这说明国家对于发展中国传统医学的重视和支持。在这些项目当中，中西医结合医疗的思维对于研究方法的建立和新药品的研发都起到非常重要的指导作用，但是国内关于中西医结合的争论和质疑一直都存在。现代医学模式认为：人不仅仅是一个生物体，更重要的是一个具有心理、社会、文化和精神特征的综合整体，所以更强调病患的利益和自，笔者就尝试围绕“以患者为中心”这个主题对中西医结合医疗的概念，就现存问题及未来发展方向等方面进行新的补充和完善。
1 中西医结合医疗之争论
WHO在2002年发表《2002-2005年世界卫生组织传统医疗及替代医疗全球策略》，建议各国将传统医疗纳入现有的医疗服务之中。至目前为止，全球应用中医药的国家已经达到一百四十余个。无论在东方或西方，中西医结合治疗疾病都已成为当前全球医疗发展的重要趋势之一。但是，作为传统中医的发源地，我国“中西医结合”的发展和应用还远低于预期，多数情况属于“中西医的并存”而非“中西医的结合或者融合”。而且在国内，关于“是否废除中医”的网络讨论及中西医打赌“论战”的新闻却时有发生。参考国内文章，我国学者和公众对于中西医结合医疗的争论主要在于中西医结合的出发点本是“西学中”还是“中学西”，以及中西医结合的结果是“否会消融传统中医的存在和发展”。无论是哪一种该观点，都忽视了一个很重要的前提：这种新的医学模式是为谁服务的，是满足谁的需求为前提的。“西方医学之父”希波克拉底（Hippocrates of Cos，460-377 B.C.）誓言：我一定会用自己的能力及判断力来医治和扶持患者……且永远不会伤害他们。中国的“医圣”张仲景道：上以疗君亲之疾，中以保生长全、以养其身，下以救贫贱之厄[1]。由此看见，医道的本质无论中西都是相同的，医师尽己所能来医治患者。所以，只要本着“以患者为中心”的指导思想，很多的争论和研究就会更有建设性。
2 中西医结合医疗之概念新解
中西医结合这一概念从被提出来，就一直没有一个内涵确定、外延清晰的科学定义：这期间，有的把懂得一些中医又懂得一些西医的人称之为中西医结合；有的把临床上中西药并用称之为中西医结合；有的把教学上中西药并用称之为中西医结合；有的把用西医还原性研究方法对中医理论体系进行验证、解释、改造称之为中西医结合；有的把管理西医的方法照搬到中医管理上来称之为中西医结合；近年来有的更把中医西医化、中药西药化称之为中西医结合[2]。
2.1 WHO对中西医结合医疗的定义 定义为：结合科学知识和方法融合传统医药和西方医学的一个可持续的过程。定义中包含了三个部分：（1）这是传统中医持续发展的过程，认为中西医结合是中医未来的方向；（2）方法上，涉及到现代科学知识和测量方法；（3）中西医结合是传统中医和现代西医的重要交融结果。
2.2 国内的代表性观点 在20世纪40年代即提出主张：中西医一定要结合起来。在倡导西医学习中医的基础上，提倡用现代科学方法整理研究中医药。这是官方首次界定中西医结合的方式和途径。陈士奎[3]在“中西医结合定义探析”一文中，对“中西医结合”定义为：把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学。王振瑞博士“中国中西医结合史论”则认为：中西医结合，就是在中西医团结合作的基础上，主要由中西医兼通的医学人才，用现代科学方法，发掘、整理、研究祖国医药学遗产，丰富现代医学科学，发展具有中国民族特点的统一的新医学的过程。这两种提法，都是以新医学体系为目标。李致重[4]的定义是：中、西医工作者相互合作，中、西医学术相互配合，以提高临床疗效为目的的实践过程，谓之中西医结合。这一观点强调了临床疗效的重要性。杨云松博士在总结各家的观点基础上，认为中西医结合研究的最终目标应该是发展人类科学医学，中西医结合的目标指向应该是为人类科学医学增添新的内容，包括新的理论认识、新的治疗观念和操作措施，此观点认识到了人类医学的目标导向。
2.3 笔者关于中西医结合医疗概念之见解 上述定义，都强调科学方法和合作，就是中医、西医、中西医兼通的医学人才一起合作，发掘中医和西医的新内容，最后形成新医学，而且是具有民族特色，统一中西医的新医学或者人类医学。笔者认为，随着时代的发展和思想的进步，虽然网络偶有争论或者民间医者偶有论战，但大部分学者都赞同两种医学的融合，对传统医学的新发展，虽然到现在，由于临床、研发、教学和政策等方面的因素制约，新的医学体系并未形成，但由于中西医的结合，在新药的研制、疾病的控制、临床的疗效等方面都取得了绝大的进步[5]。例如这次获得国家科技进步二等奖的项目―调肝启枢化浊法防治糖脂代谢紊乱性疾病基础与应用研究，贡献在于运用现代实验方法发现肝在糖脂代谢病发病中的关键作用，研制出兼具降糖、降脂、抗炎、保护内皮等综合调控作用且成分与机制明确的创新中药，并构建国际先进的糖脂代谢病中西医结合研发平台，打开了防治糖脂代谢病研究通路，改善了人类的健康，这就是中西医结合医疗代表性的成效之一。
所以笔者认为，中西结合的定义应强调以下四个方面：（1）“以患者为中心”的前提，如何让患者得到更好地治疗效果和更高的生存质量，这是中西医结合的存在基础和研究的前提；（2）多层次人才和医疗机构的合作，这是中西医结合可行的必备基础，如果没有通晓传统医学、现代医学及两者兼备的人才通过交流和尝试，没有医疗机构作为研究平台，新的药品及治疗方法则不可能产生；（3）科学方法的建立，主要在于两者融合成果的规范化和制度化，这是中西医结合的常态模式和转化途径；（4）以增进人类健康为最终目标，这是中西医结合可持续发展的重要动力，只有满足人们健康改善和提升的需要，两者的结合才具有长久的生命力和市场基础。
3 中西医结合医疗之现存关键问题分析
3.1 中西医结合医疗的就诊可及性差 关于中西医结合医疗的可及性差表现在三个方面：（1）就诊的医疗机构比其他西医门诊或者中医门诊相对较少且地处偏远，国内中西医结合医院的建立大多由综合性医院或中医医院翻牌而来，以广州市及周边为例，有三家中西医结合医院：广州市中西医结合医院（地处花都区），广东省中西医结合医院（地处佛山），南方医科大学中西医结合医院（地处广州），数量少，就医偏远等都影响了患者对于中西医结合医疗的选择；（2）现实中，中西医结合医院不仅缺乏领军的名老中医和知名的西医高级专家，高端的中西医结合人才更是难得和匮乏。从中西医结合医师执业资格准入工作看，虽然现在增加了中西医结合医师这一类别，但这是附属在中医师大类下的。从上海出台的规定看，只有属于中医师类别的人员，才能申请中西医结合医师的执业资格，如果一名医师原来的执业资格是临床西医，就不能申请中西医结合的执业资格，同样，如果是中医职业资格，则不能申请西医的临床职业资格。这样就剥夺了许多已取得西医执业证书、长期以来学习研究中医并在西医科室从事中西医结合的专业人员申请中西医结合医师的资格[6]。同时因为人才流动机制不完善，缺乏良好的研究平台和晋升渠道，以广东省为例，大部分的优秀毕业生都愿意留在广州及周边城市的三甲医院。缺乏竞争力的领军人物和青黄不接的人才梯队使中西医结合医院无法获得可持续发展的人力资本；（3）可获得的关于中西医结合医疗的信息比较少。相关研究结果显示，报纸新闻对中医药新闻的报导内容多是养生、保健、美容、医疗常识性等议题，对中医临床治疗疾病方面的报导相对较少，即便有，也存在中医药新闻报导的范式，诸如强调西医的科学优越性，西医的诊断非常必要；西医为主，中医为辅的平衡报导；或是用边缘化及琐碎化来处理中医药新闻。大众媒体处理中医药新闻所偏重的角度，无形中便会影响公众对中医药的认知，公众自然而然地将中医药定位在养生、食补及治疗跌打损伤的医疗照顾，即便中医已发展到临床治疗重大疾病的阶段，一般对中医陌生的民众对中医依然停留在过去的刻版印象，将中医视为较不科学，另类的治疗，对中医抱持不信任且怀疑的态度，唯有在西医宣布弃守的疾病领域，其他范型的医疗照顾始有机会介入[7]。
3.2 中医药医保政策的报销范围和比例有限 国家政策规定由物价部门制定了收费标准的诊疗项目纳入医保报销范围，而《全国医疗服务价格项目规范》（2011版）中纳入诊疗项目9574项，其中中医医疗服务327项，仅占3.41%。许多安全有效、费用适宜、易于推广、符合国家纳入标准的中医诊疗技术尚未纳入医保范围，增加了参保人员的医疗费用负担，影响患者的就医选择及治疗，并导致一些特色诊疗技术、方法濒临失传，不利于中医的传承延续。而且目前中医诊疗项目收费标准基本上套用西医诊疗收费价格，其定价未能体现中医诊疗的特点和价值，同时收费价格过低，无法体现中医技术价值[8]。而且药品收入占中医医疗机构门诊业务收入的比重过高，属于中医诊疗项目较少，同时使得医务人员的技术价值没有得到相应体现。不仅范围有限，而且能够报销的比例也受限制，比如山西省医保政策中有这样的规定：参保患者单次住院费用中物理治疗与康复，中医及民族医诊疗类费用占住院患者比例，三级医疗机构不超过15%，对于定点中医专科医院，三级医疗机构不超过20%，这给患者增加了很大负担，都不利于发挥中西医结合医疗在提高临床疗效，同时降低单病种、次均费用，提高参保人群健康水平，和降低医保统筹基金的支付额度的优势作用[9]。
3.3 传统医疗疗效评估与质量保证的工作尚未制度化 安全性是中药应用与推广的基础和关键。中医治病强调“因人、因时和因地”，以疾病反应为情报，是不脱离现场和具体的患者个体进行的治疗，中医的“同病异治”、“异病同治”等就是随机性治疗的典型案例。但随机性冶疗存在局限性，如治疗手段和技术比较落后，治疗过程上中医主观性较强，客观性不足等。根据证候分类理论和“有故无殒”的思想，对证应用是避免或减低毒性的关键[10]。因此，基于对证进行安全性评价才是客观的。但是，基于动物模型的研究，面临的突出问题是很难建立既具有特异性、又有广适性的证候模型。而且中医药实验设计时必须充分考虑对象的特异联系，否则结论就难以说明问题。这就造成中医药的使用很难有一个规范的用药标准和技术标准，在一定程度上制约了中西医结合医疗的使用和发展[11]。
3.4 中西医结合的科研支持力度不足 中西医在很长时间，没有得到预期的发展，除了文章之前讲过的一些因素之外，还有一个很重要的原因，那就是中西医结合的研究得到的扶植力度不足，以2008年和2012年为例，广东省中医药局科研课题的立项课题经费只有0.5万元，在2012年广东省自然科学基金的课题清单中，中药和中西医结合的项目所占的总数比重和资金资助比重都非常少，而传统医药和中西医结合所涉及到的项目都因为实验手段和条件以及对象的限制，所需要耗费的时间和费用都很多，这都不利于中西医结合医疗研究成果的发现和转化。
4 中西医结合医疗未来发展建议――紧紧围绕“以患者为中心”这个发展前提
4.1 从人才培养、多种资本参与和信息宣传等方面提高中西医结合医疗的可及性 为方便患者就医，更多的享受到中西医结合医疗的治疗优势，国家应当从人才的培养，机构的建立和评价，资本的参与以及信息的宣传方面给予政策的引导和支持。
在中西医结合专业学制方面，加强部门的协调，促进和完善中西医结合学历教育，扩大高层次中西医结合人才培养规模，进一步加强中西医结合学科带头人和学科骨干的培养；在中西医结合医院的审批和监督方面，要考虑到传统中医药同西医的不同，制定更有针对性的政策措施。
同时鼓励更多的医疗机构设置中西医结合门诊，鼓励民营资本参与中西医结合医院的建立，这在一定程度上，可以缓解因为预算不足而导致的优秀人才不到位和流失的现象，而且民营医院的管理更具有弹性和科学性，可以为现在发展缓慢的中西医结合医疗提供新的模式。
4.2 将中西医结合医疗手段更多纳入全面医保范围 在确保治疗效果的同时，为了降低患者就医的医疗成本，国家应将中医适宜技术和合适的医诊疗服务项目纳入医保报销范围。组织中医药专家和医疗卫生机构对部分未纳入基本医疗保险支付范围的中医诊疗服务项目和适宜技术进行研究论证和筛选，将已发展为临床诊疗必需、符合基本医疗保险诊疗目录有关规定的中医诊疗项目纳入基本医疗保险门诊和住院支付范围。同时实行中医诊疗项目登记制度，促进定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全有效运转。
4.3 科研方面的大力支持 要想让患者接受更好的治疗手段，中医学结合医疗就需要不断地创新和发掘，但是因为实验手段和条件以及对象的限制，项目进程转化所需要耗费的时间和费用都是很多，这就需要政府及科研部门对中西医结合医疗的项目在评审方面以及资金资助方面，给予更多的支持，包括中医药局的项目，自然科学基金，重大攻关课题等。
4.4 中西医结合的护理推广和疾病末期的安宁治疗 无论在疾病的哪个阶段，以“患者为中心”，增进住院病患的舒适感都是护理工作的重心所在。中西医结合护理研究主要是通过现代先进的科学技术对中医护理理论和临床护理实践的作用机理进行深入的研究，使其标准化与客观化。中、西医学是风格不同的两种理论体系，中医学是建立在整体、立体思维基础上，强调从宏观整体揭示人体生命活动规律，以辨证、宏观、定性、自然疗法为特点。西医学是建立在直观、线性思维基础上，注重探析人体微观结构和功能，以辨病、定位、定量、对抗性治疗为特点。所以中医护理更侧重于以“证”为中心，西医护理则侧重于以“病”为重点。两者有机结合，使护理发展更趋完善[12]。
尤其在疾病末期阶段，积极地侵入性地治疗已不能改变生命的结束进程，反而会加重患者的病痛，降低其生活质量，此时辅以温和的中医料理，反而能缓和其情绪，增加其舒适感，例如：恶性肿瘤的末期病患，可以采用安宁治疗，其目标是为患者提供积极的支持，通过减轻疼痛或缓解其他并发症提高患者的生活质量[13]。中医及中西医结合治疗可以改善症状及证候，除传统的姑息性手术、放疗、化疗外，还包括疼痛控制、介入治疗、置管引流加药物灌注化疗及心理支持[14]。中医药安宁治疗从整体观念出发，扶正祛邪；结合现代科技，中药剂型的多样化给患者更多的选择。姑息治疗在疾病不同阶段，侧重点不同，早期治疗症状及缓解根治性抗癌治疗副作用，保持生活质量；中期减轻痛苦，改善生活质量；晚期提供临终关怀及善终服务。
全球已经有140多个国家采用中国的传统医学，中西医结合的趋势已经非常明朗，但是作为中医的发源地，我国中西医结合的发展远低于预期[15]。所以本文，试图通过一种新的思维模式来考虑中西医结合的模式和中西医结合的关键问题所在，希望可以为国家的新医学发展提供一些建设性的思路。
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1．1西医学的世界观和方法论
西医学的发展与现代西方科技的发展同步，西方现代科技的快速发展有赖于17世纪兴起的机械唯物主义世界观，法国医生拉美特里（Lamettrie）著作《人是机器》就是把人体医学研究纳入机械唯物主义的主要代表。还原论是机械唯物主义的主要方法论，主张将物质的高级运动形式（如生命运动）归结于低级运动形式（如机械运动），用低级运动形式的规律代替高级运动形式的规律的形而上学方法。还原论认为，各种现象都可还原成一组基本的要素，各基本要素彼此独立，通过对这些基本要素的研究，可推知整体现象的本质。在这种思想的指导下，通过不断的医学实践逐步建立了解剖学、生理学、病理学、微生物等学科，为现代医学奠定了理论基础，促使医学研究日益向微细方向深入，从大体水平、组织水平、细胞水平、分子水平，甚至到达基因水平［2］。迄今为止，以还原论为哲学指导的医学研究已经取得了辉煌的成就，重组DNA理论和技术更是引起了生物学、医学的革命性变化，分子生物学将各个学科的研究内容引入到分子水平，使人们对生物学原理和规律的认识越来越接近生命的本质［3］。可见西医理论的世界观源自于西方机械唯物主义世界观，西医学研究的方法论倾向于还原论。
1．2中医学的世界观和方法论
中医学理论是以中国古代自然辩证法为指导的，阴阳五行学说是其理论基础，注重整体观、联系观、平衡观是其主要的特点。系统论作为一门学科是美籍奥地利生物学家L?V?贝塔朗菲提出的，其核心思想是系统的整体观。任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加。系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质。同时，系统中各要素不是孤立地存在着，每个要素在系统中都处于一定的位置上，起着特定的作用，要素之间相互关联，构成一个不可分割的整体［4］。中医理论诞生于中华文化的母体中，其指导观是以中国古代自然辩证法为指导的，阴阳五行学说是中医理论的核心理念，以阴阳平衡观和五行相关学说贯穿于中医理论的全过程。阴阳学说代表着人体与环境，机体内部、脏腑间、气血津液间的动态平衡观，五行学说代表着机体内部的多系统、多层次相互间的联系观，因此整体观、平衡观、系统观、联系观是中医理论的主线。经过近千年的临床实践，形成了一套融辨证论治、理法方药于一体的较系统的临床医学理论，对疾病诊治有着较强的整体性、系统性性、联系性，其研究方法完全符合系统论思想。可见中医学理论的世界观源自于以中国古代的自然辩证法，中医学研究的方法论符合系统论。
2中医学理论与西医学各自的理论特点及不足
医学是以人体为研究主体，以保护和促进人类健康、预防疾病为研究内容的科学［5］。由研究的主体、内容可以知道西医学和中医学是可以相通的。由于两个医学理论有着完全不同的世界观和方法论，其理论也各具特点和不足。从两者特点可见，他们的世界观是可以互通的，方法论是可以互补的。
2．1西医学基础理论特点与不足
2．1．1西医学基础理论特点西医理论是以还原论哲学观为指导，他的发展与现代西方科技发展同步，从医学的形式看西医学遵循着现代科学以还原论哲学观为指导，它以客观、具体、形象的实物证据为基础，重视人体细微结构的分析研究，用微观的变化解释宏观现象的本质就成了西医学纵向思维方式的基础［6］。西医学把单元结构作为其理论基础，把单元结构局部微观的生理、病理变化作为研究依据，善于抓住疾病的根本原因和起始因素，主张对疾病的一元化的解释，根据西医学的基本特点我们可以把以还原论为指导的以单元结构为基础的西医学简单理解为“元”医学。西医这种纯技术的还原论的研究方式促进了人类医学健康事业的快速发展，多数传染病被有效控制、多数疾病找到了诊断治疗的方法，人类平均寿命得到了很大提高。
2．1．2西医学理论的不足随着时代的发展，西医学这种过于依赖于实验科学，过于强调对人体微观结构的研究，把生命视为一个线性的系统，以简单的因果关系来推导生命活动、推导生理病理、推导治疗手段的还原论方法日见其局限性。有时单纯的还原分析难以导出由一些随机、综合因素所引发的变化和产生结果的机制［7］。例如，生物体活性的理解，按线性关系从无活性不能得出活性；没有组成要素的非线性关系、复杂系统的概念，则难以理解活性［8］。由于还原论过于强调新发现、新技术，新的技术常常以市场为导向而忘记了医学研究的人本主义精神，存在着技术性有余、思想性不足的现象。其片面性、局限性是难以避免的，例如随着社会发展现代医学虽然对一些慢性疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病的病因、病理、防治方法的认识均达到了空前的高度，诊断治疗方法不断增多，但从整个社会的角度看其发病率和死亡率居高不下，并有不断升高的趋势，给患者、患者家庭和社会带来了极大负担。创新技术产生的成果被快速产业化运用于临床，为过度检查、过度治疗提供了理论庇护。其产生的后果具有一定的普遍性，已经引起了社会各方关注。这种非人性化的局限性是以单纯的技术至上的还原论的哲学观指导下的西医自身无法解决的。
2．2中医学基础理论特点与不足
2．2．1中医学基础理论特点中医学以阴阳平衡观为指导，以五行相关学说为联系，用辨证论治的方法进行疾病的诊治，具有较强的整体性和系统性，中医理论诞生于中华文化的母体中，以阴阳平衡观和五行相关学说贯穿于中医理论的过程，脏腑、气血津液学说代表某一脏器的结构单元的动态平衡观，五行生克代表着多个脏器间的多层次的相互影响和相互协调的层次平衡关系，天地人的平衡观代表人与环境的整体平衡状态，因此动态平衡观是中医理论的主线。经过近千年的临床实践，形成了一套以阴阳平衡为指导的，融理法方药于一体的较系统的临床医学理论，对疾病诊治有着较强的系统性和完整性，对人体健康和对疾病总的看法是以平衡观、联系观为基础的。因此中医的思维方式是以动态平衡为基本线索的整体性、系统性思维模式。我们可以简单理解为“衡”医学。
2．2．2中医学理论的不足中医理论系统观思维是其最大的特点，但我们必须看到系统论不是孤立存在的，其核心内涵是需要以还原论为基础的，在中医理论的构建中，由于中医理论对还原论思想有着先天不足，过于依赖系统思维，对一些客观存在的结构不够重视，不重视对微观结构的研究，常常在诊断疾病过程中存在病变部位不清，治疗方法笼统的缺陷，面对蓬勃发展的西医科技，常常显示出思想性有余而技术性不足。我们只有在充分了解各个组织、器官、系统的结构和功能的基础上才可能进行系统性、整体性的研究。否则这种系统论的研究只能是一种“暗箱”。
2．3中西医结合医学的特点与不足
从当代中西医结合的形式看，我们不难知道，中西医结合取得的成果主要体现在技术层面，如用西医的方法来发展、研究、解释中医理论，用西医的方法来评价中医诊断和疗效，用西医的方法来研究中药（药理分析、组方成分分析），以中医的疗法补充西医治疗或用西医的疗法补充中医治疗，用西医的技术方法进行检查诊断，用中医的方法进行治疗，或同一病种使用中西医两种方法进行诊治，这些中西医结合方式虽然在临床上取得了不少令人满意的成果，但基本停留在技术层面的互补，对中医科学性论证及对中医理论的局部观点的证实，以及对中药组分分析，存在着点多、线长、面广，较庞杂不够系统，且多处于摸索和尝试阶段。其主体指导思想仍然是把中医药处于被动从属和被检验和验证的地位用还原论方法指导中医药现代化。由于缺乏有效的医学思想和创新医学理论的指导，中医与西医在医学指导思想和医学基本理论层面上的结合非常有限，带有很大的盲目性和随机性。中西医结合虽然走过了50余年，至今未能形成系统的中西医结合医学基本理论。所以中西医结合目前只是处于发展的初级阶段，远不能满足于社会对中西医结合医学学科发展的需要，急需在取得前述的大量成果、经验、素材的基础上结合中西医两个学科各自的世界观、方法论、基础理论特点进行更高层面的结合研究。
3创新理论的医学哲学基础
3．1中西医结合医学创新理论的世界观
由中西医学理论特点进行综合分析可知，中医理论具有整体观、平衡观、系统观的“衡”医学特点，其研究方法倾向于以中国古代的自然辩证法，具有与系统论相符合的医学哲学观。西医理论具有以单元结构观的“元”医学的特点，其发展受西方机械唯物主义的影响较大，具有与还原论思想相符的医学哲学观。从当代的哲学观看，无论是自然辩证法还是机械唯物主义都有着历史的局限性。辩证唯物主义（辩证唯物论）是的哲学理论，是把唯物主义和辩证法有机地统一起来的科学世界观。在医学理论的世界观中辩证唯物主义世界观同样可以把自然辩证法和机械唯物论有机结合起来，作为中西医结合医学理论的世界观。
3．2中西医结合医学创新理论的方法论
由前述分析可知，无论是还原论还是系统论都有着其方法论的局限性，都不具备引领中西医结合医学基本理论发展的重任。我们把西医理论以解剖结构单元为基础的“元”医学特点与中医理论平衡观为基础的“衡”医学特点进行融合，形成还原论与系统论相统一的“元衡论”观点。“元”是西医理论的精髓，是结构单元的简称有形态的、结构的内涵，是以静态的、孤立角度研究人体；“衡”有阴阳平衡观的基本内涵，是中医理论的精髓，有平衡的、联系的、动态的内涵，是以联系的角度研究人体。我们可以把“元衡论”简单地理解为以结构单元为研究基础的人体平衡观。包括整体单元结构、层次单元结构、单元结构三个层面相互联系相互影响的动态平衡状态。用它进行医学研究就可以形成兼顾点（单元结构）、线和面（层次单元结构）、立体的（整体单元结构）多维研究思路，可以丰富阴阳平衡理论的内容，完善中医的科学内涵，弥补西医学重技术轻思想，重局部轻整体的不足。使对疾病的分析更具整体性、系统性。用它来指导中西医结合医学的基本理论构建可以有效地兼顾局部与整体、宏观与微观、结构与功能等。可以作为一种中西医结合医学的方法论。用于指导疾病预防、控制、病因病机、诊断、治疗等研究。
3．3中医理论、西医理论、中西医结合元衡论观点的医学哲学特点
中医理论、西医理论、中西医结合元衡论观点的医学哲学特点见表1。
3．4试用“元衡论”指导临床医学研究
