发布时间：2023-09-27 10:04:02
绪论：一篇引人入胜的班级活动观察，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
中图分类号：R322.1+23 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-229-02
动脉化静脉皮瓣在皮瓣移植领域中已应用多年了，其切取方便为之诱人之处，但由于其成活机制仍未十分明朗，术后皮瓣反应的轻重及成活医生仍难以把握，自2012年2月至2013年5月，我们在手皮肤缺损动脉化静脉皮瓣游离移植修复的临床应用过程中做了一些观察和记录，力图寻找某些有规律性的东西。
资料与方法
一、一般资料
本组共35例36个皮瓣， 34个取自前臂，1个取自足背，1个取自第一掌骨背侧。切取皮瓣面积：3.2×2.6 ～1×2.5cm。均为动脉化静脉皮瓣，静脉走行和分布有如下几种类型：“H”型11例、“Ⅱ”型7例、“X”型5例、“Y”型6例、“V”型4例、“山”型3例 。动脉：静脉为1：1或1：2。修复部位：拇指4例；食指13例；中指9例；环指6例；小指4例。
二、手术方法
1、选择切取部位：根据缺损部位的不同，选择血管口径相适的部位作为取皮瓣的供区，手指末节的皮肤缺损，多选前臂掌侧远1/3段。并根据受区动静脉血管的分布、条数以及缺损的大小形态来选择皮瓣切取的具体部位和形状。
2、逆静脉瓣和顺静脉瓣两种方式与动脉吻合，回流静脉与静脉顺血流方向进行吻合。
3、动静脉之比为1：1或1；2
三、观察指标：
1、皮瓣术后反应分度：按不同反应情况分为5度
（同时符合同一程度中三项以上的可确定为此反应程度级别，不够三项为轻一级）
2、皮瓣内静脉血管走行类型
根据皮瓣血管走行分布划分为5种基本型，分别是：H型，Ⅱ型，V型，山型，X型，Y型。其中Ⅱ型为无交通型，其余均可看作有交通型。
结 果
本组36个皮瓣35个成活，1个部分坏死，经换药愈合。35个成活的皮瓣其成活过程并不完全相同，按术后皮瓣反应程度分级标准，反应中等以下者：28例，占80%；反应较重与重：7例，占20%。其中反应中等以下的28例当中，24例皮瓣无倒置，静脉是顺原血流方向回流，占85.7%。反应较重与重的7例当中，有3例无倒置，占42.85%。走行类型中，在反应中度以下者，无交通型与有交通型的比为1：1.4，无显著性差异。在反应较重与重中，无交通型与有交通型的比为1：1.5，无显著性差异。面积在3×1.5-2×2之间，A：V比例：中度以下的28例中，1：1为11例， 1：2为17例，无规律可寻。较重与重中，1：1为3例， 1：2为4例，无规律可寻。随访3个月至13个月。反应程度轻者，皮瓣成活质量要好于反应程度重者。两点辨别觉5-7mm。
讨 论
经过二十多年的临床研究，人们对动脉化静脉皮瓣有了较深的了解，但目前仍没完全清楚其成活机理。医生对皮瓣的成活仍不能完全把握和控制。1982年纪树荣等[1]首先提出皮瓣获取营养的3条可能途径：①动脉血径小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，再进入毛细血管；②动脉血经小静脉直接返回毛细血管；③经一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环。所以不管怎么讲，我们认为应该首先明确的是血液从静脉进入皮瓣后肯定会在各个方向流动并寻找出路，最后达到到一个平衡，有一部分静脉血管负责流入，另一部分静脉血管负责流出，完成循环。但这个流入、流出平衡的建立过程会受到各种因素包括人为因素的影响。
临床经验告诉我们，虽然影响皮瓣成活的情况较为复杂，但从表面上看来，动脉化静脉皮瓣的表现就是一个通常认为的回流障碍的表现。引起这种变化的两个最常识性的原因是：一个是进入皮瓣的动脉血太多，另一个是血液回流不畅。再有较复杂的原因就是动脉血没有充分的灌注到整个皮瓣即回流了，使得组织缺氧而产生肿胀、淤紫或血管内膜受到过多的压力而造成的损伤。因此我们临床应用动脉化静脉皮瓣首要的原则和措施就是动脉血的流入要相对减少、增进血液的顺畅回流，避免明显的血流短路和直捷通路。
动脉化静脉皮瓣微循环变化的另一特点是：皮瓣内小静脉、细静脉普遍扩张。这也提示了这种非生理性循环早期存在着静脉回流不畅的倾向，静脉回流不畅，可使血浆渗出增多，血液相对浓缩，易在静脉内形成血栓，这又进一步加剧静脉瘀血，从而影响皮瓣的成活。有学者也明确指出良好的静脉回流是皮瓣移植早期赖以成活的关键因素之一[2]
再者，皮瓣得到充分的、分布均匀的灌注避免缺氧也是十分重要的。但是增加进入皮瓣的血流并不就代表整个皮瓣各处得到了充分灌注。要得到充分的灌注最低限度要流经细静脉。原林等[3]的研究表明：下微静脉管壁结构与毛细血管相似，在物质交换中起重要作用，皮瓣动脉化时可起到替代毛细血管的作用。总之，由于其成活机制较为复杂，需要我们在临床上不断的进行探索，以上成活机理的分析和基本原则的探讨，希望可以为我们的临床研究提供一些有意义参考。
1、静脉皮瓣不倒置是否更好？陈林峰等 [4] 曾经在其实验及临床观察中认为，动脉化静脉皮瓣是由动―静脉瘘的非生理循环供血而移植成活，术后3个月动―静脉瘘逐渐废用闭塞而机化。为保证动脉血灌注到静脉网的皮瓣中，应顺着静脉瓣膜方向吻接静一动脉，但皮瓣远端必须有良好的回流方能获得皮瓣成活。但是临床上常有因各种因素使得没有倒置而吻合，动脉血流是逆着静脉瓣方向流动，也没有因此而造成的坏死。我们在临床应用动脉化静脉皮瓣反应中度以下的28例中，其中有24例在动静脉吻接中静脉没有倒置，占85.7%。而反应较重与重的病例中，有57.2%做了倒置。因此，从本组病例看，在动脉化静脉皮瓣的动静脉吻接中，静脉不倒置吻合要好于倒置吻合。分析其原因有以下几种可能性：（1）切取及吻合皮瓣时，要吻合的动、静脉往往都在皮瓣的一侧，若静脉不倒置，动脉血流的压力可以冲破逆行的瓣膜而流动，静脉则可顺瓣膜方向顺畅回流。若静脉倒置与动脉吻合，静脉就会逆静脉血流方向，而静脉血的压力难以冲破逆行的瓣膜，影响回流。（2）按照血管的树状结构，当动脉血逆行进入静脉血管后是沿从主干往属支灌注，相当于生理情况下动脉血流往动脉血管的分支灌注，更符合生理灌注路线，灌注更加充分。而如果顺原静脉流动的方向注入动脉血，因属支的回流方向也是向着主干方向，在主干有血液流动的情况下其压力要低于属支内或毛细血管床的压力。血流很容易直接顺着静脉血管的主干回流。（3）即使瓣膜一时难以冲开，从吻合口到第一个瓣膜之间的血管壁也有较多的细小属支，动脉血流也可通过它们进入毛细血管床进行循环。
总之，我们认为，不怕灌注不足，而更怕回流障碍，因动脉化静脉皮瓣总是不会象生理皮瓣A-V之间顺畅的自然的经过和灌注，开始时循环不顺畅、血液淤滞是肯定的，所以应尽力保证回流的顺畅，不要使血液淤积在皮瓣内。为了尽快重新建立这种过程、减少在建立这种过程中出现问题，应尽量通过各种途径和方法，做到既要充分灌注又要减少淤积，形成一个较合理的平衡点。
参考文献
1 纪树荣，程绪西，贾淑兰.静脉网状皮瓣游离移植动物实验研究.显微外科杂志，1982，9：4-5.
（1）校长不再是“行政长官”，而是教育专家。
“学校的领导，首先是教育思想的领导，其次才是行政领导。” 在考察学习中，有幸领略了名校校长的风采，追寻几位校长成功的发展轨迹，能够从中感悟到名校长共同特点是，把教育、教学工作、学校管理工作看作是一种事业，看作是自己生命的组成部分，是生命的延续和发展，把学生的成长、学校的发展当作自己最大的快乐。他们都从不同角度实现了从学校纪律维护者、学校管理者向智慧型领导者的角色转变，校长不再是“行政长官”，而是教育专家。校长的成功不是一朝一夕之功，而是逐步积累、逐步孕育的过程。
（2）学校办学理念不是口号，而是学校工作的总方针
这次我们学习考察的厦门市菜塘学校和江头中心小学他们都有一个共同的特征：把办学理念实实在在的贯彻到学校管理的每一个环节中，办学理念就是学校工作的总方针。始终坚持将德育放在学校工作的首位，学校的教育目标是：读万卷能终身受益的书，做一个有社会公德的人。学校的校训：爱国、孝亲、尊师、重义，校风：明理、诚信、求知、守道。以情感教育统领学校各项工作，建立亲密互助，依恋互爱的师生关系，创设学校情感文化环境，为学生长远发展、终身发展，不断积聚厚实健康的精神营养和情感文化的土壤。
（3）厦门市蔡塘学校“改革课堂教学，提高教学效益，减轻学生负担”。实现 “教学并重，教学合一”，“促进学生发展。 促进教师成长，规避学校发展的平台期”。推行“先学后教反馈矫正”教学模式，实行教学案，加强课堂教学的针对性，提高了课堂效率。不留书面家庭作业，只留阅读、思考、智力开发游戏性的作业，减负提质，大大激发了学生的学习兴趣。自2007年课改以来，学校不仅在教学质量一直名列全厦门市之首，而且连年来学生在区、市和全国各类比赛中获奖数居全市前列，学生学有所长、全面发展得到社会的认可。
2. 学习、考察后的反思
古人云：他山之石，可以功玉，取彼之长，可以补己之短。在学习、考察中我发现：学校的管理层的素质越高，办学越有特色；学校以树立先进的办学思想，培养一流人才为理念，人格本位，学生至上，构建了科学的学校精神文化体系。通过领悟，给我们带来了许多反思：
（1）打造特色品牌学校，校长是关键。
我们经常说，一个好校长就是一所好学校；我们也听说，一所好学校就有一名好校长。近几年考察了十几所名校，这两句话牢牢地印在了我的脑海里。不知是校长因学校而有名，还是学校因校长而成为名校，无论是江苏、山东、石家庄、沧州还有厦门几所名校表现出来一些共同的风采值得我们揣摩和深思，总觉得在我们的校长身上缺点什么。
（2）做教育必须有平和的心态。
我们作为教育工作者应沉下身子、平心静气做教育，尤其是校长。实现教育的理想，唯有执着、投入、求真；唯有剔除几分浮华，才能更加靠近教育真谛。学校的教育就是育人，唯有更加专注育人，才能把事做细、做实、做深；唯有把事做细、做实、做深，才能达到理想的高度，这样也就离我们教育的理想更近了，这也是我们校长、教研员努力的方向。
（3）学校要重视对课程的管理。
多年来，我们更多的是认真执行国家和地方课程标准，觉得这就是天经地义。细思量，进一步加强对课程的管理，使课程结构、课程内容、课程文化更加适合校本，更加有效服务于学校的育人追求和办学特色。在学校开全国家规定课程，保证音、体、美课时开足的基础上，能不能在其它学科课时分配上给学校自，这样课程的功效才能更加突出。
（4）学校应注重教师的专业发展。
制约学校发展因素是多方面的，但其中关键因素首先应该是教师队伍的建设，优秀教师队伍，是提高教学质量的保障。考察的这几所学校校长都重视教师师德和科研意识的培养，努力将每一位教师引向教育科研的幸福路，以此造就了一个研究型的教师群体。学校注重营造浓郁的研究氛围，形成一整套促进教师主动参与科研，争做研究型教师的有效机制，促进了教师整体水平的提高，实现了教师专业化发展。
（5）“构建有效快乐课堂”是我们努力追求的目标。
课堂教学要落实细节，追求真实有效。“以学定教，设置教学环节，针对学情，调整教学策略，精讲、高效”，这是菜塘学校教学案编写的核心环节。培养学生的自主学习能力和自我发展能力，而不是让学生被动地、机械地接受知识，教师都能给学生充分的参与思考的时间和空间，让学生自主快乐学习。
[中图分类号]R758.73+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0077-03
Evaluation of clinical improvement in active acne and acne scars treated with the non-ablative 1550nm erbium-glass fractional laser
YI Qing-ling1，2， ZENG Wei-hui2， LIU Yan-ting2， CHI Yu-fei2
（1.Department of Dermatology of the Central Hospital of Mianyang， Mianyang 621000， Sichuan， China；2.Department of Dermatology of the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi，China）
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy and safety of the non-ablative 1550nm erbium-glass fractional laser in treating active acne （comedo， papule， pustule and nodule） and atrophic acne scars. Methods A non-ablative 1550nm erbium-glass fractional laser was used to treat 25 patients （16 patients with both active acne and acne scars， 3 patients only with acne scars， 6 patients only with active acne） one to three times at 3 or 4-week intervals. The clinical efficacy was evaluated 1 month after the final treatment. Results About the improvement of active acne in 22 patients with active acne， 2 cases（9.1%）was cured，14 cases（63.6%）were improved significantly， 6 cases（27.3%）were improved，0 cases（0%）was ineffective，the total effective rate was 72.7%. About the improvement of acne scars in 19 patients with acne scars， 2 cases（10.5%）was cured，10 cases（52.6%）were improved significantly， 7 cases（36.8%）were improved，0 cases（0%）was ineffective，the total effective rate was 63.2%. And the efficacy of both active acne and acne scars gradually increased with the increase of treatment sessions. The main side effect was postoperative mild erythema and edema persisting only two to three days. Side effects such as postoperative hyperpigmentation and vesicle were not observed，and no case occurred deterioration.The satisfaction rate was 84%. Conclusion non-ablative 1550nm erbium-glass fractional laser was safe and effective in treating moderate to severe acne and atrophic acne scars.
Key words：acne；acne scars；1550nm；erbium-glass；fractional laser
寻常性痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等，具有一定的损容性，尤其中重度痤疮活动性皮损及遗留的瘢痕严重影响患者的容貌和心理健康。近年来，西安交通大学第二附属医院皮肤科采用非剥脱1550nm铒玻璃点阵激光治疗活动性痤疮及痤疮后凹陷性瘢痕23例，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：纳入本研究的患者均为西安交通大学第二附属医院皮肤科接诊的II～IV度痤疮患者，根据病情轻重采用Pillsbury分类法，将痤疮分为I～IV度[1]，皮损主要分布在面部。共25例，男13例，女12例，年龄17～27岁，平均为21.8岁。活动性皮损（粉刺、丘疹、脓疱、结节）合并痤疮后凹陷性瘢痕16例，痤疮瘢痕不伴活动性皮损3例，活动性皮损不伴瘢痕6例。将痤疮瘢痕分为4型[2]：①Ⅰ型：深度小于0.1mm，有红色或褐色的色素沉着，并伴有散在的凸凹不平的痤疮瘢痕；②Ⅱ型：深度0.1～0.2mm，瘢痕扁平；③Ⅲ型：深度0.5～0.6mm，为“深井”样瘢痕；④Ⅳ型：为增生性瘢痕，突出于表皮。纳入本研究的患者痤疮瘢痕均为I～III型。排除标准：妊娠及哺乳期妇女、治疗前两周内服或外用治疗抗生素、维A酸类药物、糖皮质激素等抗痤疮药物、有系统性疾病者[3]。
1.2 仪器：采用波长为1550nm的非剥脱式铒玻璃点阵激光（3D变频飞梭点阵激光，sellas.evo），能量范围1～120mJ，光斑密度可调范围25～3025PPA，按压和扫描两种操作模式。
1.3 治疗方法：根据皮损类型及部位选用合适的能量、光斑密度和光束形状及大小。选择按压操作模式，能量选择如下：粉刺15～20mJ，炎性皮损20～30mJ，瘢痕30～40mJ，局部较深瘢痕45～50mJ，光斑密度100～169PPA。治疗1～3次，间隔3～4周。治疗前外涂复方利多卡因乳膏40min后清洁皮肤，治疗结束后立即用冰袋冷敷40min，嘱患者术后注意保湿及防晒。
1.4 疗效判定指标及标准：于每次治疗前及治疗后1个月拍照，并由同一个医生对临床疗效进行评估。（1）活动性痤疮疗效判定标准[4]：对治疗前后皮损（粉刺、丘疹、脓疱、结节）进行计数，疗效指数=（治疗前皮损数- 治疗后皮损数）/ 治疗前皮损数×100%。痊愈：疗效指数>90%；显效：疗效指数60%～89%；有效：疗效指数30%～59%；无效：疗效指数
（2）凹陷性瘢痕疗效判定标准：参照如下两项标准：①根据凹陷性瘢痕的范围和深度改善进行评估[5]。痊愈：瘢痕修复>90%，外观与周围正常皮肤基本一致；显效：瘢痕修复60%～89%，外观接近周围正常皮肤；有效：瘢痕修复30%～59%，外观有所改善；无效：瘢痕修复≤29%，无变化或加重。②痊愈与显效为瘢痕大部分磨平，距患者1m以外看不清瘢痕，无新瘢痕增生；有效为距患者1m以外仍能可见瘢痕，瘢痕轻度不平整；无效为痤疮瘢痕与治疗前相比无明显改善[2]。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
（3）患者自评[4]：自评结果分为4级：满意、较满意、一般、不满意。满意率=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 临床疗效：25例患者治疗1～3次（1次3例，2次9例，3次13例），于最后一次治疗后1个月对疗效进行评估。活动性皮损22例，痊愈2例（9.1%）、显效14例（63.6%）、有效6例（27.3%）、无效或恶化0例（0%），总有效率为72.7%。痤疮瘢痕19例，痊愈2例（10.5%）、显效10例（52.6%）、有效7例（36.8%）、无效或恶化0例（0%），总有效率为63.2%（见表1）。且随着治疗次数的增加疗效逐步提高（见表2），患者满意率达84%（见表3），临床典型病例治疗前后对比照片见图1～2。
2.2不良反应：术中均有不同程度的疼痛和灼热感，术后出现轻微红肿，平均2～3天即可消退，红肿消退后有针孔样褐色细小薄痂形成，约7～10天痂皮脱落。无色素沉着、水疱形成等，无1例恶化。
3 讨论
1550nm铒玻璃点阵激光是基于“点阵式光热作用” （fractional photothermolysis，FP）原理的非剥脱式点阵激光。FP概念于2004年由Rox Anderson等首先提出[6]，将一束激光分成若干不连续的微光斑，在皮肤上打出若干深至真皮的柱状微治疗区（microscopic treatment zones，MTZ），MTZ内的水分吸收激光能量发生热损伤，而MTZ之间的组织则保持完好，成为热扩散区域，热刺激活化角质细胞快速爬行修复受损表皮，同时刺激真皮层新的胶原形成，达到修复光老化、瘢痕等目的。点阵激光以水为靶组织，水对1550nm波长激光的吸收很弱，且角质层含水量很少，故1550nm铒玻璃激光能穿透至皮肤真皮深层，作用于皮肤的MTZ只发生凝固性坏死，而不引起剥脱式或微剥脱式点阵激光那样的汽化孔，保留了角质层的完整性和表皮的屏障功能[7]，有利于损伤组织迅速修复。光束通过交替方向发散出来，从而使皮肤在随后的光束照射间隙有时间来冷却，因此治疗反应更温和，大大降低了色素沉着、水疱等副作用的风险，恢复时间也明显缩短。且研究证实低中密度的MTZ不会引起经皮水分的丢失（transepidermal water-loss， TEWL）的明显改变[6]。
近年来，将非剥脱1550nm铒玻璃点阵激光用于痤疮后凹陷性瘢痕的治疗国外已有相关文献报道[8-10]，均证实了1550nm铒玻璃点阵激光用于痤疮瘢痕治疗的有效性和安全性，但用于活动性痤疮治疗的报道较少。2011年，Isarria等报道将1540nm铒玻璃点阵激光用于活动性皮损合并瘢痕的中重度痤疮患者的治疗取得了显著疗效，且80%的患者自觉皮脂分泌有不同程度的减少[11]。本研究发现，1550nm铒玻璃点阵激光不仅能有效改善痤疮后凹陷性瘢痕，而且能有效控制和减少粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节等活动性皮损。有研究认为红外系统激光治疗寻常痤疮的机制是激光热效应作用于皮脂腺腺体，减少皮脂的分泌，从而减轻痤疮皮损[12]。
本研究观察到，首次治疗后活动性皮损及瘢痕的有效率分别为22.7%、5.3%，治疗3次后有效率分别达75%、80%，这表明铒玻璃激光和其他治疗手段一样，需要一定的疗程，一般需要3～4次治疗后才能达到满意疗效。根据我们的观察，1550nm铒玻璃点阵激光对闭合性粉刺、炎性丘疹、结节、痤疮后凹陷性瘢痕等皮损均有显著疗效。本研究的统计数据仅是末次治疗后1个月所观察的，如果半年或1年后随访疗效可能会更加明显。该治疗具有以下优势：①痛苦小，治疗时间短，患者易接受；②保持了表皮屏障的完整性，副作用小、恢复时间短；③能直接穿透至真皮深层，刺激胶原纤维增生及重组，改善肤质和痤疮瘢痕的疗效显著；④能同时对痤疮的活动性皮损和凹陷性瘢痕起效，有效降低炎性痤疮愈后凹陷性瘢痕形成的风险，为不能耐受长期药物治疗和剥脱性点阵激光治疗的痤疮患者提供了安全、有效的治疗手段。
[参考文献]
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