发布时间：2023-10-11 16:00:33
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【中图分类号】R282【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0179-01
咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是指临床上以慢性咳嗽或反复发作性咳嗽为主要症状的特殊类型哮喘，是引起小儿慢性咳嗽的主因之一[1]。笔者根据纽曼健康系统模式相关理论，通过总结恩施州中心医院西医部儿科自2009年1月至2010年10月共收治32例CVA患儿在以酮替芬为主的西药治疗基础上，依据TCM “宣降肺气、清热祛痰”之法，选用炙麻黄、生甘草、石膏、杏仁、百部等治疗，取得较好疗效。现将其论述如下，以供今后对临床中西医结合治疗小儿CVA提供研究参考和理论依据。
1 纽曼健康系统模式
纽曼健康系统模式是由美国护理理论家贝蒂•纽曼提出的。遵循整体观、系统观的调控理论，通过综合、动态的观点，贝蒂•纽曼在思考和探讨压力对个体影响，以及个体在压力源刺激下，作出调节反应和重建平衡的功能护理模式[2]。利用纽曼健康系统模式，能对临床CVA患儿进行科学规范化护理。在CVA患儿与环境相互作用中，CVA患儿是一个由生理、心理、社会文化、生长发育和精神等5个变量组成的整体。护理的主要任务是通过有目的、针对性地进行干预，使CVA患儿保持或达到最适系统健康状态[3]。同时，CVA患儿作为一个系统，可以被描述为一个中心核，中心核是一个基础结构，由生理、心理、社会文化、成长和精神等5种变量组成，外面被一些与核同心的环所绕。同心环表示保护基础结构的3种机制：最外层是弹性防御线，其功能是保持CVA患儿机体正常和稳定状态，防止压力源入侵；第2层是正常防御线，维持CVA患儿系统健康状态；最内层是抵抗线，其主要功能是保护CVA患儿基本生理功能。纽曼健康系统模式中护理程序包括3个步骤：护理诊断，包括对CVA患儿生理、心理、社会文化、成长和精神方面情况进行动态评估、分类、评价，确定问题；护理目标，包括制定CVA患儿所期望的结果及为达到这些目标应采取的护理措施；护理结果，包括对CVA患儿实施相应的护理措施及评价是否达到预定目标。贝蒂•纽曼强调护理措施需通过一级、二级、三级等3种预防措施来规划和组织CVA患儿护理活动，一级预防措施主要是保持CVA患儿稳定，以促进健康；二级预防措施主要是获得CVA患儿稳定，以减轻或消除反应，促使CVA患儿恢复到健康状态；三级预防主要是维持CVA患儿稳定。
2 病因与发病机制
CVA患儿在确诊前常被诊断为呼吸道感染，一般常经2周以上的抗生素治疗后症状却不能减轻。病理生理改变是持续气道炎症反应与气道高反应性，支气管上皮黏膜肿胀，位于气道上皮黏膜下的咳嗽感受器在致病因子刺激下兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激敏感性增高，在迷走神经直接反射下引起小儿顽固性咳嗽。临床常表现为：①咳嗽：病程常大于1个月，以晨起和夜间甚。②常无明显哮喘、发热，肺部听诊无干湿音及哮鸣音，其他肺部并发症及肺部疾病少见。③诱因：感染、烟雾刺激、冷空气刺激、运动后发作，鱼、虾等食物诱发或无。④有个人、家族过敏史。
3 诊治与结果
3.1 诊断标准:参照2003年中华医学会儿科分会呼吸学组对小儿CVA诊断标准：①持续咳嗽>1个月，常在夜间和(或)清晨发作，运动，遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效; ②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件); ③有个人或家族过敏史，家族哮喘史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。
3.2 治疗方法 治疗组：选用西药酮替芬为主，2~4岁患儿0.3 mg／次，5~8岁患儿0.5 mg／次，9~13岁患儿0.75 mg／次，1次／d，晚口服为宜。对照组：在治疗组基础上选用中药方剂：石膏15 g，川贝母、地龙、百部、杏仁、陈皮各6 g，炙麻黄、生甘草各4.5 g，水煎服。若伴有咽充血、扁桃体肿大者加玄参、蝉蜕、蒲公英；若伴有咽痒者加以桔梗、枇杷叶;若伴有反复感冒者加防风、黄芪等。熬制所得汤剂剂量需依CVA患儿性别、年龄、体重、体质等实际情况而定，建议2~4岁1/2剂／d，5~8岁2/3剂／d，>9岁1剂／d，3次／d均服之。以14 d为1疗程，停药2周，停药期不适每周随诊[4~5]。治疗期不宜服用其他西药及中成药，以免干扰对比度，停药2周后疗效分析最佳。两组均以纽曼健康系统模式为护理指导，通过为CVA患儿实施免疫调节反应，增强机体自稳功能，重建CVA患儿兴奋阈值动态平衡。依据CVA患儿护理诊断制定康复目标,做好三级护理,以更好地配合药物治疗,促进病情早日好转。
3.3 疗效判断标准
3.3.1 咳嗽症状观察标准 ①轻度咳嗽：阵发性轻咳或间断性咳嗽，对正常学习和睡眠无影响;②中度咳嗽：介于轻、重度咳嗽之间;③重度咳嗽：昼夜咳嗽或阵发性咳嗽，对学习和睡眠有影响。
3.3.2 治疗效果判断标准 ①临床控制：咳嗽症状消失; ②显效：咳嗽由重度转为轻度或由中度转为消失; ③有效：咳嗽由重度转为中度或由中度转为轻度; ④无效：症状无变化或加重。
3.4 结果:统计学方法采用SPSS 13.0统计软件，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用x2检验。同组用药前后比较时，采用非参数配对t检验。两组临床治疗有效病例症状消失时间比较治疗组治疗有效病例临床症状缓解或消失时间为(15.33±1.26)d，对照组为(6.42±3.07)d，治疗组有效病例临床症状消失时间高于对照组，差异有统计学意义(t=2.05，P
4 疗效分析
4.1 CVA是儿童最常见的慢性呼吸道变异性疾病。据全国儿科哮喘防治协作组调查显示：在0~15岁儿童中，CVA发病率为0.181 5%[6] ，但近年来有逐年上升的趋势，需要引起医学界高度重视。该病常用抗过敏药、β2受体激动药、糖皮质激素、氨茶碱等西药对症治疗，用药后症状可迅速缓解，停药后咳嗽反复发作，迁延难愈，部分CVA患儿终至典型哮喘。CVA临床主要表现为咳嗽，故需与反复呼吸道感染、急慢性支气管炎相鉴别。
4.2 目前CVA患儿临床治疗主要以茶碱类药物、肾上腺皮质激素、β2－R激动药等三类西药为主，因停药后易复发，故只适合近期治疗。同时，TCM有辨证论治，标本兼治的优势，中西医结合不但近期疗效佳，远期疗效亦较理想[7]。
4.3 新型AH酮替芬为H1－R阻断药，有较强抗过敏作用，能抑制组织中肥大细胞释放组胺以舒张平滑肌，解除支气管痉挛，改善微循环，使聚集呼吸道黏性物得以排出，炎性症状减轻[8]。小儿CVA属于TCM“咳嗽”范畴，TCM对其尚无统一认识，目前多趋同于哮喘病机。卞国本针对此曾称其 “哮咳”，认为CVA患儿主要病因病机为风、痰、瘀、虚相互错杂，虚实兼夹[9]。笔者遵循TCM辨证论治之法，认为本病病位表里相间，但以痰热内蕴、肺失宣降为主病机，故主治宜宣降肺气、清热祛痰。通过选用炙麻黄宣发肺气，止咳平喘为君药；止咳平喘要药杏仁，宣降肺气以助君药之宣发为臣; 炙百部润肺降逆止咳；地龙咸寒入肺有走窜之神功，可通经活络，止咳平喘; 浙贝、陈皮祛痰除湿平喘；生石膏辛凉解表，既使邪热外出，又可制炙麻黄之热;甘草调和诸药，增益其效。诸药合用，相生相克，共奏清肺化痰、止咳平喘、邪从外出之功。疗效分析之，以纽曼健康系统模式为护理指导，采用中西医结合治疗CVA患儿，可以发挥中西医各自优势，可提高临床疗效，缩短病程，减少不良反应，促进CVA患儿早日康复[10]。
参考文献
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中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0044-02
Discussion of the effect of the health management mode led by the community nurses on the diabetic patients with insulin treatment
LIU Yajing， XIAO Feng， YU Aihua
（Zhoujiaqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 20051， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the health management mode led by the community nurses on the diabetic patients with insulin treatment. Methods： From June 2015 to June 2016， 104 patients with diabetes mellitus treated with insulin in Zhoujiaqiao Community Health Service Center of Changning District were selected and randomly divided into an experimental group with 52 cases and a control group with 52 ones. The chronic diseases of the patients in the experimental group were managed by the community nurses， and the patients in the control group were followed up by general practitioners. Results： After one year， the incorrect rate of insulin injection operation in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P = 0.05）， postprandial blood glucose and HbA1c were decreased significantly than those before intervention，[postprandial blood glucose was （10.98±3.31） mmol/L to （9.24±1.89） mmol/L， P
KEY WORDS insulin treatment； diabetes； health management； community nurse
糖尿病是一N常见的终身性内分泌代谢疾病。2010年的流行病学调查显示我国糖尿病估测患病率为11.6%[1]，糖尿病发病率的升高，增加了个人、家庭、社会的负担。有研究表明，胰岛素注射是控制血糖的最佳方式，2011年全球有12%的糖尿病患者接受胰岛素的治疗[2]。第2次全球糖尿病患者注射技术近况调查研究结果显示，中国糖尿病患者的胰岛素注射现况不容乐观，不规范注射现象普遍存在，使用胰岛素注射的糖尿病患者达标率仅37%[3]。本研究旨在通过发挥护士的专业所长，指导社区中使用胰岛素注射的患者掌握正确的注射方法和糖尿病的相关知识，降低胰岛素注射的错误，促进血糖控制。探索社区护士主导的糖尿病健康管理模式的有效性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
在本社区进行糖尿病随访并使用胰岛素治疗的248例患者中，选取自愿加入本研究的患者104例（占比41.93%）。纳入标准为（1）符合1999年WHO关于2型糖尿病诊断标准；（2）2014年中心定点就诊率≥80%；（3）认知水平正常、意识清楚、能够完成糖尿病知识问卷；（4）在知情同意的原则下自愿参与研究。使用信封抽取法随机分成试验组和观察组各52例。试验组男性21例，女性31例；平均年龄（7 0 . 6 2±8 . 7 2）岁；对照组中男26例，女26例，平均年龄（7 1 . 2 3±9 . 6 7）岁；两组平均年龄差异无统计学意义（t=0.407， P>0.05）。试验组和对照组糖尿病患者的病程分别为（14.98±9.03）年和（14.58±9.02）年，差异无统计学意义（t=0.226， P>0.05）
1.2 干预措施和观察指标
对照组沿用全科医生的门诊随访形式。试验组在对照组随访基础上，（1）由本中心取得上海糖尿病管理护士资质的社区护士每月定期对研究对象开展胰岛素治疗相关知识讲座，内容包括胰岛素的药物知识、注射操作、日常保存、并发症的处理、血糖监测和饮食运动治疗等6 项，课程在6个月内完成。每次授课后都安排患者交流和咨询、胰岛素笔操作、测血糖等活动；授课主题内容都被制作成一个相关内容的健康读本，课后发放给患者，方便回家学习。（2）由两名护士（1名糖尿病管理护士和1名高年资的社区护士）每月对糖尿病患者进行一次的随访，通过上门访视、服务站点访视、电话访视的方式了解患者空腹和餐后血糖水平、糖化血红蛋白浓度、胰岛素操作正确与否等情况，并针对患者胰岛素注射操作问题进行一对一的指导。每次随访都会根据患者血糖和胰岛素剂量等情况做好记录，干预随访时间为一年。观察两组患者在干预前和干预1年后的血糖的控制以及胰岛素注射操作情况的改变。
1.3 统计分析方法
2 结果
2.1 两组患者的基线资料
试验组和对照组之间干预前的体重指数（BMI）、空腹血糖，餐后血糖以及糖化血红蛋白浓度的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 两组患者干预前后血糖控制指标的变化情况
试验组和干预组干预前后的空腹血糖水平的差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组的干预后的餐后血糖和糖化血红蛋白水平均比干预前降低，差异均有统计学意义（P0.05，表2）。
2.3 两组患者注射胰岛素操作不正确情况的变化
试验组患者干预后注射胰岛素操作不正确发生比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
有研究发现在胰岛素治疗的糖尿病患者中，有10%在注射前不消毒，58%注射前消毒不规范，83%在注射前不排气，77%注射部位不正确，90%以上重复使用针头，100%随意丢弃针头，使用6 mm直径以上针头的患者有60%注射深度不够，有43%在使用预混胰岛素时摇匀方法不正确[4]。胰岛素注射操作不当将影响胰岛素的疗效[5]。提示胰岛素注射对普通糖尿病患者而言是较为专业的医疗技术，在社区需要掌握相关知识的医务人员给予指导和传授。本次研究结果提示，社区护士主导的健康管理模式能降低患者胰岛素注射操作不正确的发生率，说明通过社区护士主动对糖尿病患者进行疾病知识的宣传和胰岛素注射操作的技术指导，是可以有助于胰岛素注射操作不正确行为的纠正。说明对糖尿病患者进行有效的健康教育也是社区护士的重要职责之一[6]。
本研究发现，通过由护士主导的糖尿病健康讲座和社区护士一对一的随访，定期对患者进行血糖的监测，胰岛素笔使用的操作指导，以及糖尿病饮食、运动等方面的干预措施对于糖尿病患者的血糖控制是有效果的。由于护士在胰岛素注射操作技术上可能比医生更有优势，所以护士更有利于在胰岛素注射正确操作的知识的宣传、定期督促患者血糖监测方面发挥积极作用。在本次护士主导的糖尿病健康管理工作模式中，护士能经常检查患者是否正确执行血糖监测、胰岛素注射、遵医嘱用药等日常行为并指导患者做好记录，不但有利于患者自我管理能力的提高，而且使得护患关系更为融洽，联系更为频繁，有助于糖尿病患者的血糖指标得到有效控制。
本研究以胰岛素治疗的糖尿病患者为研究对象，以护士在胰岛素注射的专业知识为切入点，在糖尿病患者健康管理上取得一定效果。同时也反映护士在社区糖尿病管理上也可发挥重要的作用，既能减轻全科医生的工作压力，还能提高社区护士的糖尿病防治的能力，有助于推动社区糖尿病健康管理工作的发展。
参考文献
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弱视多发于视觉机能未完全发育的青少年，发病机制包括光学散焦、斜视、形觉剥夺等，微量元素缺乏、环境或遗传因素、早产儿、运动不足及发育迟缓也可诱发弱视。临床表现为视神经形态、功能异常，视觉信号不能有效刺激视觉细胞，模糊物象与清晰物象发生竞争，可损害视力、智力发育，降低双眼或单眼视力，引起视物拥挤、空间-时间敏感度降低、色觉异常、运动觉-视觉障碍、立体成像质量下降[1]。本文观察了规范化护理联合健康教育在弱视青少年治疗依从性中的应用效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我校校医室2013.8～2017.9诊治137例弱视青少年，经视觉质量、屈光间质、眼位、眼底、屈光度、视力检测证实，眼球、眼底、眼前段、眼位正常，无器质性眼球、视觉中枢、球后视路病变，视力低的原因为功能因素，14岁以下矫正视力
1.2 方法
1.2.1 规范化护理 治疗前采用鼓励性语言分散14岁～16青少年对于治疗的注意力，避免青少年过度紧张。对于16岁及超过17岁的青少年，可根据个性特点、心理特征、先天气质、成长环境等耐心说明弱视危害、治疗目的与方法，如“治好后能看清楚好多东西、更受欢迎”“视力不好容易导致磕磕碰碰、行动不便、成绩下降，艺术家、警察、解放军、司机等都需要良好视力”，让青少年做好心理准备接受治疗。向家长说明治疗配合方法，让家长监督孩子坚持治疗，防止出现半途而废的现象。保证治疗室舒适、安全，可附设游戏室与休息室，播放歌曲或电视，增加兴趣。治疗时保证操作轻柔、迅速，开始时仅给予轻微刺激，适应后可增加刺激强度，避免引起疼痛感与恐惧心理。对于中度或重度弱视青少年，可利用针穿线、刺绣、剪纸、书法、穿珠及描画等训练精细目力，治疗期间遵医嘱应用小施尔康、思利巴改善眼部营养。利用语言激起青少年的好胜心与好奇心，让2例同时接受治疗的青少年比赛，指导弱视青少年互相监督对方是否坚持戴眼罩与眼镜，奖励表现好与获得点滴进步的青少年，确保治疗时间与质量达到要求。向眼部滴入阿托品前应说明可能出现视物模糊、口干及面红等不良反应，滴氯霉素前可为青少年准备糖果，检查时需保证非刺激眼被严格遮盖好，避免偷看，告知青少年少眨眼。
1.2.2 健康教育 指导家长正确挑选矫正眼镜，保证镜架外形与脸形、鼻梁高低、瞳距等相适应。将青少年喜爱的动画角色，如美堂蛮、藤原鹰通、暗野龙介、木暮公延、柯南等的图片贴在宣传栏中，引导青少年扮演戴眼镜的动画角色，纠正自我形象认知，避免因怕丑而不戴矫正眼镜。实施个体化教育，运用示范教育、个别交谈、口头语言宣教、家属互相交流、通信工具、咨询解疑等教育方法，在候诊厅粘贴宣传板报，发放宣传手册，运用文字资料或影像资料宣教。利用讲座普及、讲解弱视防治知识，如弱视病因、程度、检影验光、点扩瞳药、家庭护理、用眼卫生、戴镜遮盖、散瞳验光等。说明定时验光复查、调整矫正镜片的作用，说明弱视能够治愈，避免家长因工作繁忙而导致黄金治疗时间被错过，告知弱视治疗是漫长、渐进过程，一旦放弃则前功尽弃[3]。告知家长避免训斥与恐吓依从性差的青少年或用强硬、恐吓手段迫使青少年接受治疗，粗暴责备、厌烦或限制青少年行动，注意与青少年进行耐心沟通及建立良性亲子关系，为弱视青少年的家长与教师搭建治疗信息交流平台，告知其他青少年避免取笑戴眼罩、眼镜的青少年。指导家长为青少年提供豆类、牛奶、动物内脏、虾皮、虾米、瘦肉、蛋黄等含钙、高蛋白食物，避免摄入过多糖类，养成不挑食、不偏食的习惯，增加新鲜果蔬摄入量，如菠菜、胡萝卜、西蓝花等，合理搭配食物、均衡营养，勤洗勤换眼罩，严格遮盖健康眼，保证眼部血液系统正常循环。
1.3 观察指标 对比护理与教育前后137例青少年对弱视治疗的依从性，依从性分为好、一般、差三个等级。（1）好。青少年与家长完全遵照医嘱与配合治疗，包括遮盖健眼、持续佩戴矫正眼镜、集中注意力训练精细目力等，能定期复诊、坚持健康饮食与正确用眼。（2）一般。青少年、家长完全遵照医嘱与配合治疗的时间占总治疗时间的50%以上，偶尔不能配合治疗，如摘镜、遮盖时偷看等。（3）差。完全遵照医嘱与配合治疗的时间不足总治疗时间的50%，经常不遵医嘱及不配合治疗，随意摘镜、遮盖时经常偷看，需要经常督促才能训练精细目力，或拒绝部分治疗。
对比护理与教育前后137例青少年对弱视治疗和护理的满意度，依次分为：非常满意、满意、不满意三个等级。非常满意：护理后，治疗依从性良好，患者弱势症状完全改善；满意：护理后，治疗依从性较好，弱势症状明显改善；不满意：护理后，治疗依从性不高，弱势症状改善不明显。
1.4 统计学 用2检验依从性差异，统计软件为SPSS20.0，P
2 ?Y果
2.1 两组青少年的依从性分析 护理及教育后青少年对治疗的依从性有了明显改善，与护理及教育前对比差异显著（P
2.2 青少年护理满意度分析
护理及教育后137例青少年患者中73例非常满意、55例满意、9例不满意，总满意度为93.4%；护理及教育前137例青少年患者中51例非常满意、50例满意、36例不满意，总满意度为73.7%；可见，青少年接受护理和教育后护理总满意度明显高于护理及教育前，P
