发布时间：2023-09-21 17:33:34
绪论：一篇引人入胜的外科血管减压手术，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科1998-2006年收治住院的原发性三叉神经痛患者,男35例,女18例。年龄37~76岁,平均年龄51.3岁。病程0.8~21年,平均6.3年。均为单侧性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均较剧烈且发作频繁,术前均经长期保守治疗。
1.2 影像学检查
所有病人均经头颅CT 或MRI 检查排除继发性三叉神经痛和颅内其它病变。
1.3 手术方式
全麻下取坐位,头部向病变侧转15~30°,或侧卧位病变侧向上Mayfield-Kees 头架固定。取旁中央直切口,在乳突切迹内侧3~5 mm,长约5 cm。骨窗紧贴乳突后缘,直径约3 cm,上达横窦下缘,外侧达乙状窦后缘。骨蜡彻底封死暴露的乳突气房,手术显微镜下“十” 形切开硬膜并悬吊。将棉片放于小脑上外侧,把入路保持在后颅凹上部较高的位置,用显微脑压板将小脑外上角牵向内下,释放脑脊液,使小脑离开岩骨和小脑幕结合部。沿岩上窦下方逐步深入,电凝并剪断岩静脉,暴露三叉神经根颅内段。剪开桥池蛛网膜释放脑脊液,向内侧分离直至神经根入脑桥处,进一步仔细探查有无血管压迫现象(见图1)。对于压迫神经根的动脉,先将钝头神经剥离子插入动脉和神经根之间进行游离,粘连带用显微剪剪开。动脉与神经完全分离后,在两者之间垫以筋膜或肌片并将责任血管包裹悬吊远离神经根后生物胶粘附在小脑幕上;对于无压迫因素者,暴露三叉神经感觉根后,行部分感觉根(后1/3、2/3) 切断,并用双极电凝在低能量条件下烧灼两断端,并切除部分断端(见图2)。
2 结果
2.1 疗效及其评价
将疗效分为治愈(术后疼痛消失且6个月内无复发)、有效(术后疼痛明显减轻,仅用少量或不用止痛药可维持)和无效(术后症状无明显缓解或6个月内复发者)。本组随访6个月~3年,治愈或好转50 例,有效率为94.3%;复发3例,复发率为5.66%。
2.2 术后并发症
本组无手术死亡。行血管减压手术者10例(20.4 %),术后出现面部麻木感、痛觉减退、嘴唇疱疹,均在术后3 d~6个月内恢复。8 例(15.1%) 发生面瘫者均在术后2~3个月内恢复。13例(24.5%)发生眩晕、共济失调、平衡障碍,在术后3~6月内恢复。本组未发现角膜炎、听力下降或复视等并发症。
3 讨论
尽管存在大量支持神经血管压迫理论的证据, 原发性三叉神经痛的病因迄今仍有争论。Jannetta[2,3]通过大量手术发现90%以上的病例存在神经血管压迫现象,且80%~90%的病例显微血管减压术可使疼痛缓解或消失;但国内陈岩等[4]报告有3.3%~5.5%的原发性三叉神经痛病例未发现血管压迫。可见,神经血管压迫是大多数原发性三叉神经痛的病因,但少数非血管压迫引起。因此,三叉神经痛应是血管压迫、局部解剖结构的异常、中老年人脑萎缩三叉神经被相对拉长变细失去弹性或动脉硬化引起缺血、以及三叉神经的内在损害等多因素引起。我们认为存在血管压迫者应首选显微血管减压术,非血管压迫因素引起的原发性三叉神经痛病因目前仍不明确,减压手术效果差,对这类患者应采用感觉根部分切断的方法,以提高1次手术的治疗成功率。三叉神经感觉根切断术曾经是治疗三叉神经痛的经典手术,但随着三叉神经痛是因为三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经脱髓鞘病变而引起的这一认识上的统一,显微血管减压术已逐渐取代了三叉神经感觉根切断术。要提高显微血管减压术的成功率,减少并发症和降低复发率,需强调以下几个方面: (1)充分暴露。让病人取坐位可以提供一个松弛的术野,各解剖结构能保持原来的位置关系。此外,脑脊液及冲洗液不会存留在伤口内,从而减少吸引器使用时导致神经及其他脑内结构和小血管等损伤的潜在风险。切开硬膜后所有的操作均必须在显微镜下完成,此可望最大限度减轻手术创伤以保护好脑干和神经,术后面部感觉、咀嚼功能等多能保持正常;(2)责任血管确定。对神经根压迫的血管大多为1根,但有时可以是多根同时压迫,因此,在显微镜下将覆盖三叉神经的蛛网膜广泛锐性切开以暴露此区域,仔细探查后颅窝的整个三叉神经根(即自三叉神经入脑桥处至出Meckel 囊全段),所有压迫血管均应处理[5]。不能仅仅满足于处理单一血管压迫;(3)分离神经血管压迫时动作应轻柔,在面神经、听神经和岩静脉以及小脑外缘形成的三角区深部寻找三叉神经感觉根,尽量在显露感觉根前保护好岩静脉,就有可能发现压迫神经根的静脉,减少错误的阴性探查结果。处理岩静脉时要防止自根部撕断发生出血,减少术后血肿的发生率。少牵拉或触动神经(特别是面神经、滑车神经),以免引起术后神经功能受损;(4)神经与血管间垫入的筋膜既要安放妥当,又不宜垫入过多,否则前者可因血管搏动引起垫片移位,后者则易造成新的压迫及神经根过度扭曲,两者均可导致手术失败[6]。用生物胶将筋膜及肌片悬吊于小脑幕后,责任血管远离神经根其稳定性可靠,肌片被吸收及复发率均有所下降;(5)处理感觉根时要适当加深麻醉,避免麻醉浅时病人因疼痛而躁动,误伤周围神经血管。同时电凝神经根后或外2/3后,要在电凝处切除约0.5 cm长神经根,能有效避免复发及术后疼痛未完全消除。
总之,我们的研究再次证实了神经血管压迫在原发性三叉神经痛发病过程中的重要作用及微血管减压术对原发性三叉神经痛治疗上的优越性、可靠性,同时掌握一定的显微手术技巧对避免术后并发症及复发起到良好的帮助[7~9]。另对非血管压迫引起的原发性三叉神经痛选用感觉根部分切断术,不仅对解除疼痛效果颇佳,且无传统感觉根切断术所产生的严重并发症。
【参考文献】
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中图分类号：R745.1R255.2文献标识码：B文章编号：16721349（2012）12147503
原发性三叉神经痛（TN）是三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，而面肌痉挛（HFS）是阵发性不规则的半侧面部肌肉的不自主抽搐[1]，都是常见的功能性神经外科疾病。目前，确切病因仍不明确，但多数研究认为血管压迫是其主要病因[25]，针对这一原因而进行的微血管减压（MVD）术因其不损伤颅神经，治愈率高，并发症低等优点，被认为是最接近病因的治疗方法，但其并发症仍不容忽视，面瘫与听力障碍是HFS及TN患者行MVD后最常见的并发症。本院2003年1月―2011年6月共收治TN患者436例和HFS患者758例，现对其临床资料进行回顾性分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2003年1月―2011年6月完成MVD手术的436例TN患者和758例HFS患者的临床资料，均为药物治疗、封闭治疗、射频热凝术和针灸治疗等治疗方法无效的难治性患者。TN患者436例中，男186例，女250例，男、女比例为1∶1.3；年龄23岁～87岁，平均56.5岁；病程4个月至50年，平均5.3年。HFS患者758例中，男235例，女523例，男、女比例为1∶2.2；年龄16岁～73岁，平均45.8岁；病程6个月至23年，平均5.4年。
1.2术前检查全部患者术前均行颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查，部分患者采用3DTOFSPGR序列进行磁共振断层血管成像（MRA）薄层扫描检查。
1.3手术方法所有患者均在气管插管全麻下手术，侧卧位，耳后发际内乙状窦下竖切口，切口长约4cm，并于乙状窦后方钻颅骨骨孔，直径约2.5cm，“T”形剪开硬膜并悬吊，显微镜下不间断轻压小脑，缓慢放出脑脊液，向桥小脑角区方向探查。仔细地辨认血管与神经的关系。确定责任血管后，用显微剪刀锐性分离蛛网膜，完成分离后将血管游离推移，取适当大小Tflon棉垫在责任血管神经之间。检查无责任血管遗漏，无血管过度牵张、扭曲成角或形成新的压迫后，严格止血、温盐水冲洗，缝合硬脑膜，关颅。
1.4统计学处理应用SPSS18.0统计软件对相关数据采用χ2检验进行统计学分析，P
2结果
2.1TN患者和HFS患者间性别和患侧情况比较HFS患者性别比例、患侧情况与TN患者比较差异有统计学意义（χ2=16.5、14.5，P
表1TN患者和HFS患者性别和患侧情况比较例（%）组别n性别男女患侧左侧右侧双侧TN组436186（42.7）250（57.3）189（43.3）242（55.5）5（1.1）HFS组758235（31.0）523（69.0）380（50.1）378（49.9）0χ2值16.514.5P
2.2TN患者和HFS患者间面瘫和听力减退情况比较经微血管减压术治疗后，TN患者中出现听力减退6例（1.4%），而HFS患者出现听力减退57例（7.5%），HFS患者中出现听力减退者多于TN患者（χ2=20.9，P
3讨论
早在1934年，Dandy即发现了三叉神经痛患者在经出入脑干区（rootentryandexitzone，REZ）存在血管压迫，并认为这种血管压迫作用在该病病理上起重要作用[4]。目前，大多数学者认同三叉神经痛与面肌痉挛的微血管压迫（microvascularcompression，MVC）病因学说[58]，即三叉神经痛与面肌痉挛是一组相应神经过度兴奋功能异常的疾病，其最常见的病因是相应颅神经REZ由于存在血管的长期搏动性压迫，导致神经纤维脱髓鞘病变，而由此引起的神经纤维直接接触、传导扩散和负反馈调节的发病机制[9]。Jannetta自20世纪60年代后期开创了MVD，也已证实其是针对病因行之有效的治疗方法[10]。但由于MVD术野的限制，责任血管的来源判断有一定的困难，常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致并发症的发生甚至手术无效。
随着显微外科的发展，使显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛手术成功率及治愈率明显提高[11，12]，但Onoda等[13]认为即使是再轻微的手术操作，也有可能导致听力丧失。听力障碍与面瘫是HFS患者行MVD后最常见的并发症，也是TN患者常见并发症[14，15]。本组患者经微血管减压术治疗后，TN患者中出现听力减退6例（1.4%），而HFS患者中有57例（7.5%），稍高于Huh等报道的7.2%[2]，HFS患者中出现听力减退者多于TN患者（χ2=20.9，P
手术操作技巧及术者的临床经验是影响术后听力损害和面瘫的关键因素[16]。术者应采用锐性分离方法打开后组脑神经根部及覆盖在面神经REZ和局部血管周围的蛛网膜，充分开放桥小脑角池，以便能清晰显露面神经REZ，而避免过度牵拉面神经、听神经相对应的小脑组织。这样不仅有利于显露面神经和脑干连接点的前下方，同时避免了钝性分离和损伤面神经、脑干穿动脉及其滋养血管，避免造成听神经受到过度牵拉，或影响其血液循环，能有效地减少面瘫、听力障碍的发生。文献报道，术中听神经电生理监测能有效地降低术后听力障碍的发生率[17，18]。对疑为责任血管的静脉，主张分离隔开，不应电凝切断。有报道表明，将与面神经责任动脉压迫并存的静脉性压迫电凝切断后，发现术后面神经、听神经并发症的发生率明显增加[19，20]。
总之，采用微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛引起的术后听力损害和面瘫原因复杂，强调以预防为主，掌握娴熟而精细的手术操作技巧是降低并发症发生率的关键。同时，一旦出现并发症，应早期采用适当的处理措施。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.032
面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛等一类颅神经根疾病（cranial rhizopathies）主要由相应颅神经根微血管压迫引起。微血管减压（microvaseular decompression， MVD）手术从解决病因入手， 是唯一能够根除症状并保留神经功能的方法[1]。手术在桥小脑角区这一危险的区域进行， 良好的手术策略对于提高疗效避免并发症极为重要。本科2008年5月～2013年5月共完成各类颅神经疾病微血管减压手术152例， 积累了一定的经验， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组152例颅神经疾病患者， 其中原发性三叉神经痛81例， 面肌痉挛69例， 舌咽神经痛2例， 男、女比例为1：1.23；年龄27～78岁， 平均年龄42.2岁；病程3个月～22年， 平均病程4.3年；病例术前均行薄层MRI扫描检查， 采取3DDrive序列， 扫描层厚1 mm。
1. 2 手术情况 手术采取全身麻醉， 取3/4俯卧位， 床头抬高15°， 患者头部向对侧屈15～20°并转向患侧10°， 下颌内收[2]， 耳后发际内斜形头皮切口， 长度根据患者颈部的长度调整， 一般为5～8 cm， 骨窗2 cm左右， 手术过程在显微镜下完成。面肌痉挛责任血管依次是小脑前下动脉48例， 小脑后下动脉18例和椎动脉3例；三叉神经痛责任血管则为小脑上动脉56例， 小脑前下动脉19例及岩静脉分支4例， 无明显责任血管2例；舌咽神经痛责任血管为小脑后下动脉。
2 结果
2. 1 手术疗效 本组原发性三叉神经痛患者81例， 74例术后疼痛症状消失， 手术有效率为91.36%；面肌痉挛69例， 62例术后痉挛停止或显著减轻， 手术效率为89.86%；舌咽神经痛2例， 术后均取得满意效果。
2. 2 手术并发症情况 脑脊液漏和颅内感染， 本组7例患者发生皮下积液， 1例脑脊液耳漏， 均经处理后耳漏停止， 手术切口顺利痊愈， 无一例发生颅内感染；听力下降或耳鸣， 本组10例手术后出现听力下降或耳鸣， 占全部手术患者的6.6%， 其中三叉神经痛患者2例（2.5%， 2/81）， 面肌痉挛患者8例（11.6%， 8/69）；面神经功能障碍， 本组13例出现术后手术侧程度不同的周围性面瘫， 占全部患者8.6%， 其中三叉神经痛患者2例（2.5%， 2/81）， 面肌痉挛患者11例 （15.9%， 11/69）；枕神经痛， 本组18例患者出现手术侧枕部放电样疼痛， 发生率11.8%。
2. 3 二次手术情况 二次手术5例， 3例三叉神经痛患者， 2例面肌痉挛患者。二次手术时间为第一次手术术后3～6个月。
3 讨论
3. 1 切口及骨窗 切口上端位于项下线上2 cm， 长5～8 cm， 三叉神经痛手术向上0.5 cm。咬开骨窗仔细涂抹骨腊， 骨窗应分别显露横窦下缘和乙状窦后缘， 尽量靠外， 面肌痉挛患者骨窗位置可下移0.5 cm。手术过程中全部患者硬膜均严密缝合， 必要时以肌肉或筋膜修补硬膜漏口， 手术结束不放置引流， 各层严密缝合。
3. 2 显微镜下操作 MVD手术采用小脑上外侧入路和采用 “零牵拉技术”， 显露相应颅神经根部和责任血管。近枕大池处释放脑脊液， 锐性剪开蛛网膜先显露后组颅神经。面神经减压时充分开放面、听神经水平以下的脑池， 小脑外侧绒球下入路显露面神经出脑干端；三叉神经痛患者手术过程中， 应充分开放小脑桥脑角池接近小脑幕的部分， 必要时可以处理影响显露的岩静脉， 只有当岩静脉：①阻挡视线， 影响操作；②怒张明显， 影响小脑下陷， 有破裂危险；③本身为责任血管且与三叉神经粘连紧密时才可予以主动切断[3]。根据术前头颅3DDrive MRI中血管与神经出脑干端关系大致判断血管情况。面肌痉挛患者， 责任血管多在面听神经腹侧压迫；三叉神经痛， 对神经根压迫的血管大多为1根， 有时可以是多根同时压迫[4]。第三支痛， 压迫常来自三叉神经上部， 第一支痛， 压迫常来自三叉神经下部， 第二支痛， 上下压迫均可能， 了解以上结构特点手术目的性更强了。在术中为避免遗漏责任血管， 蛛网膜要充分剪开， 应充分打开舌咽、迷走神经根部的蛛网膜及粘连， 探查桥脑延髓沟， 显露面神经与脑干连接和移行区[5]。垫片时注意Teflon棉片塑形， 以合适形状垫入， 利用棉片将责任血管推开减压。当责任血管为扩张迂曲的椎基底动脉等难处理的血管时， 使用架桥式方法， 多点垫入Teflon棉， 使责任血管完全离开压迫点。
3. 3 并发症处理 对于脑脊液漏和颅内感染， 要注意皮肤切开后直至肌肉层勿用电刀， 防止切口愈合差；另外， 骨窗要认真涂抹骨腊， 有时乳突被咬开仅有细缝肉眼难以察觉， 骨蜡涂抹较少致术后脑脊液漏。术后切口加压包扎3 d。本组患者早期硬膜缝合不够严密， 加压包扎不够， 出现7例皮下积液， 1例脑脊液耳漏， 无颅内感染。近2年注意切口处理后未再发生此类情况。枕神经痛给予局部封闭理疗。
3. 4 二次手术 2例面肌痉挛患者和1例三叉神经痛患者手术中发现垫片过多， 减少后症状消失；1例术中行三叉神经全程减压术后疼痛消失；1例三叉神经痛患者经二次手术仍未发现责任血管， 做三叉神经感觉根切断仍效差， 行半月节封闭后疼痛减轻。作者对于3～6个月症状未缓解或复发患者采取二次手术， 避免对迟发性缓解患者不必要的再手术。二次手术前要明确影像学提示存在责任血管；了解前次手术的过程， 如存在妨碍入路的解剖因素或未发现责任血管的病例不宜再手术。再手术的技术难度明显变大， 经过认真准备、精益求精的手术， 再手术仍能取得良好效果。
微血管减压手术对于绝大多数颅神经疾病是有效的， 良好的手术效果来源于精湛的显微技术和完善的手术策略。本组病例原发性三叉神经痛患者手术有效率为91.36%；面肌痉挛患者手术效率为89.86%；舌咽神经痛术后均取得满意止痛效果。随着治疗经验的丰富和电生理监测技术的应用， 治愈率会更加提高， 并发症会逐渐减少[6]。
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