发布时间：2023-10-09 17:42:43
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[摘要] 近年来，过度医疗问题引起社会的普遍关注。通过对过度医疗行为形成原因的分析，有针对性地采取防范措施，将有利于控制医疗费用过快增长，减轻病人的医疗费用负担。
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关键词 ] 过度医疗；原因；防范措施；法律追责
[中图分类号] R51 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0049-03
Excessive medical treatment causes, prevention measures and legal responsibility
WANG Xiaorong QIU Yonggui
Hospital Affiliated to Nantong University, Jiangsu 226001, China
[Abstract] In recent years , excessive medical treatment draws common concern . Analyzing the reason of excessive medical treatment , targeted to take preventive measures, will be advantageous to control medical expense excessively quickly growth and lighten patient´s medical expense burden.
[Key words] Excessive medical treatment；Reason；Preventive measures；Legal responsibility
《侵权责任法》首次确立了“过度检查”禁止性条款，确立了过度医疗中的过度检查进行追责的法律依据。过度医疗对病人和医疗行业都有危害。一方面增加了病人的经济负担，有些给病人带来身心痛苦，另一方面把医生对病人进行检查、治疗与医疗创收相联系，治病救人的动机受到怀疑，病人对医生产生不信任感，破坏了医疗行业的社会整体形象，破坏了和谐的医患关系，影响了社会的稳定。因此，有必要对过度医疗现象的形成原因与防范措施进行分析与研究，期望减少乃至杜绝过度医疗行为，从而控制医疗费用异常增长，减轻病人经济负担。
1 过度医疗概念和表现
过度医疗与适度医疗相对应，指医疗机构提供了超出病人个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务[1]。它集中表现在过度依赖仪器检查、过度用药、过度使用手术器材、手术滥用以及大量病人到异地就医。通俗的理解，就是可以不做的医学检查却做了医学检查，可以做普通且费用低的检查却做了费用高的检查；可以不用药物治疗却用了药物，可以用费用低的药物治疗的却用了费用高的药物；可以不做手术而用药物治疗的却做了手术，可以做范围小一点的手术却做了范围较大的手术；可以不用医疗器材的手术却用了医疗器材，可以用费用低的医疗器材却用了费用高的医疗器材；可以在中小医疗机构诊治的却到大型医疗机构诊治。还有一些非法的医疗机构和部分医疗机构违法诱惑骗取病人进行的医疗，没有疾病的骗成有病的治疗，本来只是小病却骗成大病来治疗，已经属于诈骗、故意伤害等犯罪行为。
2 过度医疗行为形成原因
2.1 形成过度医疗行为的前提因素
随着科学技术的迅猛发展，新技术、新材料在医疗领域广泛应用，极大地提高了疾病的诊断和治疗水平，提供了更多可以选择得计病诊断治疗方法，由于新技术、新材料的技术含量较高，收费价格往往定位也较高，促使了医疗费用的过快上涨。
2.2 形成过度医疗行为患方的主观因素
随着人们的生活水平不断提高，对生活质量的要求也越来越高，对健康的需求随之增加，除基本的治病需求外，很多人对健康查体、医疗保健、疾病诊治提出了更高的消费要求，期望疾病的诊断治疗能够更快、更好、更有效是患方的普遍心理要求，要求检查治疗的项目全面性、多样化、高标准，必然带来就医费用的加大。比较典型的例子，如没有指征但是患方强烈要求导致剖宫产率很高[2]。这种由于患方过度要求进行治疗带来的危害，有些可能要很长时间以后才能得以确认。
2.3 形成过度医疗行为患方的客观因素
近些年来，群众的经济收入增加了，交通条件快捷了，各地医疗机构间的还存在着差异，许多病人，特别是自己负担大部分医疗费用的病人，通常会挑选医疗水平好一点的医疗机构、医务人员前往就医，甚至参与选择疾病的诊断治疗方案。形成大型医疗机构越来越大，病人越来越多。这种现象各地都有，在东部沿海地区表现的尤为突出，导致大量的病人涌向城市大中型医疗机构，甚至形成人满为患的看病难，而乡镇小型医疗机构病人少，甚至产生生存危机。
2.4 形成过度医疗行为医患双方共同因素
在医务人员非常重视患方的知情同意和医疗选择权的今天，患方对医疗方案有选择权，但是患者对医疗的选择不同于一般商品消费的选择，在医生与病人之间，由于信息严重不对称，医生掌握的医学信息病人并不一定都了解，病人对医疗方案的选择几乎没有弹性[3]，有时医生的一句话，就会让他们做出倾家荡产的决定，因为生命高于一切。如果医生能从病人的角度去介绍他们想知道的信息，包括所患病种的有关治疗方法，各种方法的优缺点，目前医学界对这些治疗方法的进展和争议，病人充分权衡后，做出的选择可能较为理性。
2.5 形成过度医疗行为医方的主观因素
医疗纠纷的处理中“举证责任倒置”，以及不少医学和非医学专业人士对疾病诊断治疗的“事后诸葛亮”的看法，促使很多医务人员有防御性医疗行为，对病人诊断治疗采取“更全面、更保险”的方案，宁可做一千个阴性结果的检查，不可漏掉一个阳性结果的病例，因为不做检查导致误诊、漏诊，疾病的诊断与治疗因此耽误一段时间，产生不良后果，那么医务人员以及医疗机构将要面对严厉的质疑和可能承担巨额的医疗赔偿。设想那一位医务人员有过类似经历后，当他再次面对类似“头痛、腹痛”症状的病人，病人很可能只是轻微的功能性疾病，在数年前，可能直接予以一些药物对症治疗，但是，在当前医疗环境下，为了排除那些可能性很小的严重疾病，往往很难让医师决定不给病人做一些医学检查，除非病人拒绝检查。
2.6 形成过度医疗行为医方的客观因素
由于财政投入的不足，医疗机构普遍存在生存与发展的困境，部分医疗机构以经济创收为目的，部分医生利用自己的诊疗权力诱导患者过度利用卫生服务，诱导医疗需求过快增长，这就是提供者诱导需求[4]。比如，医院为增加竞争力和医疗收入，高消费设备替代便宜的常规设备，为早日收回设备的成本，医院不反对甚至鼓励医生多做检查。医务人员个人收入与医院及科室的盈亏紧紧联系在一起[5]，医院按科室医疗收入完成情况分配奖金，促使医生想方设法增加诊疗项目、次数，以期获得满意的奖金收益。此外，临床用药很多为进口药品，国产、廉价的药品被冷落；高消费、高风险、有创性诊疗手段适用指征过宽而过度使用。
2.7 形成过度医疗行为社会其他因素
近年来，药品、医疗器械生产和流通企业过多、过滥，企业鱼龙混杂，质量参差不齐，很多是在低水平上重复建设，产品结构不合理，市场存在恶性竞争，企业在市场中逐利行为，以及定价、核价机制不科学、不合理，造成了药品、医疗器械销售的虚高定价，药品流通环节过多，流通费用增高，流通中层层加价，使药品在流通和销售渠道中存在巨大的利润空间，以相当于成本数十倍的价格向医院售药[6]。而利润少的传统的廉价经典药品生产减少甚至退出市场，直接推动药费的过快上涨。虽然国家先后采取了多种措施来降低药品价格，但药品销售价格与其实际价值之间仍有较大差距。另外，进口高质耗材、一次性卫生材料等定价上没有统一参照标准，在使用上缺乏规范化和有效监管，部分医院过度使用，这也增加了患者的不合理负担。
3 防范过度医疗行为的措施
3.1 医疗机构可以采取的措施
要加强对医务人员的伦理道德教育，树立诚信服务理念；要对医务人员进行业务培训，提高其诊疗水平。要充分合理地利用现有医疗资源，不断提高医疗质量，提高工作效率，降低医疗服务成本。许多医院采取单病种付费制度，对常见病、多发病明码标价，实行最高限价，以此降低医疗费用[7]。也有实行医务人员年薪制、切断医生工作量与收入的关系，推行“收支两条线”模式，医院收入全部上缴财政，医院支出由财政统一发放，来控制过度医疗，从而降低病人医疗费用[8]。也有建立平价医院或平价病房，目的就是要遏制过度医疗，降低医疗费用，减轻病人负担。
3.2 医疗机构之间可以采取的措施
各级医疗机构加强合作与互动，大中型医疗机构要通过帮助进修、医疗援助带教等措施提高小型医疗机构医务人员的诊治水平，小型医疗机构要利用自身区域优势和现有资源，提高就诊率。通过对病人流向合理控制，规范转诊制度，使得大中型医疗机构集中力量解决疑难复杂性疾病，小型医疗机构为常见病病人进行快捷方便的诊治服务。医疗机构之间实行医学检查结果互认制度，以减少医疗资源浪费，减轻病人经济负担。
3.3 医务人员可以采取的措施
要增强合理检查、合理用药、合理治疗的自觉性，提倡行业自律，坚决抵制并剔除影响整体医疗行业形象的“害群之马”。要努力学习专业知识，不断提高业务技术水平。要从有效性、安全性、经济性和社会适应性进行评估，实行医疗技术准入制[9]。要尊重病人的知情同意选择权，认真履行告知义务。要认真负责地对待每一个病人，尽可能采取效果好、费用合理、风险小的诊疗方案。要传承那些具有特色、行之有效并且价格适中的疾病诊治方法。
3.4 患方需要采取的措施
在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不同。要普及医学卫生知识，使病人理性选择就医，选择符合自己实际情况的医疗机构就医，选择符合自己经济条件的医疗诊治方案。病人要正确理解医学科学，树立适度医疗理念。医学科学还存在很多不能解决的问题，对一些无法挽救的病人，比如晚期癌症病人的治疗，为让病人多延长一分钟生命，不惜投入巨额医疗资源—如费用昂贵却效果甚微的药物进行医疗，这种做法是不可取的，但是在当前的医疗环境下，这类治疗基本取决于患方的态度和决定，如何加以控制，值得商榷。
3.5 医患双方需要相互尊重、友善交流
医患之间信息不对称在短时间内很难消除，但是医务人员把病人的病情、进行医学检查、各种治疗方法及其利弊等情况，尤其是对于诊疗中可能产生的风险情况，可以选择的几种方案的风险区别，要向患方交代清楚，让患方充分考虑后选择。同时，医务人员要采取积极而慎重的措施进行防范，尽可能降低风险及并发症的发生。患方要充分理解当今医学科学的局限性，要尊重医务人员付出的辛勤劳动，要密切配合进行医学检查与治疗。
3.6 政府有关管理部门可以采取的措施
卫生管理和医保部门要对就医行为的合理性加大审查力度，对医院医疗服务收入合理性要加强监管和审查，通过提高医疗保障的覆盖面，对医疗服务的提供者和需求者不断完善制约机制，对大量的病人涌向城市大中型医疗机构就诊进行科学分流，促进合理就诊。药品管理、物价、税收等部门要对药品与医疗器材生产、流通环节进行规范而有效的管理，对进口药品、新药品、进口的医疗器材要严格审核、合理定价，遏制市场的恶性竞争。要落实药品零差价政策，确保基本药物制度，大力扶持传统、廉价、经典药品和材料，使得厂家愿意生产，销售商愿意推销，医疗机构愿意使用，最后病人得到实惠[10]。公安、卫生等部门要密切配合，严肃处理违法行医行为，依法打击非法行医行为，打击回扣、商业贿赂行为。
3.7 社会各个行业可以采取的措施
要加大预防疾病发生的管理力度，普及医疗卫生知识，提高群众对预防疾病的认识。要解决近些年来生产过程中带来一些环境污染问题，防止危害群众身体健康的恶性事件发生。要加大对生产不合格产品生产者的打击力度。呼吁诚信为本，生产不危害健康的合格产品。近些年来，一些不合格的有毒害的产品已经造成危害后果，有病人因为受环境污染或接触有毒产品导致患上白血病等疾病[11]，一旦患病，那样将给一个家庭带来难以弥补的损害。
4 过度医疗进行追责的法律依据
《侵权责任法》第六十三条规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。《侵权责任法》尚未提及不必要的治疗，这是我国法律制定前进中的慎重之举，尽管这样，这仍然是我国法律对于过度医疗中的过度检查首次进行禁止性规定，具有划里程碑的意义，今后，医疗机构及其医务人员违反诊疗规范实施不必要的检查，必将受到相应追责。因为过度检查等过度医疗行为致人损害的，患者可以依据《侵权责任法》以及《人身损害赔偿解释》等法律法规，要求医疗机构及其医务人员承担相应的赔偿责任。过度医疗侵权赔偿方式适用《侵权责任法》第十五条、第十六条，承担民事责任的方式主要包括停止侵害、排除妨碍、消除危险、返还财产、恢复原状、赔偿损失、赔礼道歉、消除影响、恢复名誉等，其中以赔偿损失等经济赔偿为主。
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参考文献]
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现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。
一、PDCA循环管理模式的内涵
所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。
二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施
（一）计划阶段
依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。
1.分析医疗保险管理现状
通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。
2.明确医疗保险管理目标
保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。
3.重点分析医疗保险管理模式
因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。
（二）实施阶段
从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。
1.宣传医疗保险政策
本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。
2.医疗保险考核方案的创建与调整
依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。
（三）检查阶段
在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。
1.绩效评估标准
需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。
2.实际成效
首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P
其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P
（四）处理阶段
1.修订局部政策
在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。
2.修订总体政策
因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。
三、讨论
（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果
年龄：40
所在企业：强生(中国)医疗器材有限公司
志愿工龄：5年
技能服务：给大学生讲商业道德
“如果你的公司陷入了困境，已经开不出工资，这时有一笔订单过来，其实价格并不合理，不足以完成你的开发成本，但能顶一段时间，你会选择接这个单子撑一下，还是不接单子解散公司?”
“假如你的公司生产了一批药品，投放在非洲落后地区，说明书印成了英文。当地有大量的文盲，他们因为读不懂上面警告1岁以下儿童服用后会出现严重副作用，因而导致死亡事件发生，你们会怎么做?”
这不是哪个学校商学院里教授的课程，却比那些课程更受当下高校学生的追捧。这是由Junior Achievement(青年成就组织，简称JA)发起的GBE课程，全称为《全球商业道德》。作为一个总部设于美国科罗拉多州的非营利教育组织，其一直专注于经济和商业教育，而GBE课程则专注于学生理解企业所需要面对的道德准绳和作为公司人的价值体系。
1997年加入强生(中国)医疗器材有限公司的王辉，于2004年开始了在JA的GBE授课辅导工作，除了2005年驻外中断一年外，一直没有过中断。而他服务过的高校包括北京大学、中央财经大学、协和医科大学、北京外交学院等等。
课程之所以受追捧，王辉觉得是因为这个课程的讲授者，全部是来自各个企业的志愿者，“有的是HR，有的是Financial，我呢，本来就是做培训的。”更接近第一线的信息往往比书本上枯燥的公式和模型更令人兴奋，但是道德的标准往往连公式和模型都不存在。
“企业的道德是一条重要的准绳，但企业还需要赢利。如何在不破坏道德的前提下，赢得利润，是很难把握的一件事。而犯错是很容易的，一旦犯了错，会让你很难再掉转头来。”这就是王辉认为GBE课程的意义所在。
但是，现在的孩子们早已不是原先埋头做笔记的“填鸭”，GBE的课程也设置了各种讨论和模拟演示环节，甚至不服气的学生会在模拟表演结束评分完成之后与王辉据理力争。
