发布时间：2023-10-11 15:56:24
绪论：一篇引人入胜的医疗市场前景，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
论文摘要：“因贫致病，因病返贫”已成为中国的一个突出社会问题。新型农村合作医疗制度属于完全货币化的农村合作医疗制度，在市场化程度高的地区实施完全货币化的制度具有一定的优势，但在市场化程度较低的中西部经济落后地区的农村实施完全货币化的制度却相当困难。中央政府的大力货币资助只是一种外部力量，未能通过市场经济落后地区地方政府，特别是农户本身的内因调动、激励其充分发挥自我力量，从而严重影响了新型农村合作医疗制度的推广工作。因此，结合市场经济落后地区农村的具体特点，探析新型农村合作医疗的非货币型发展路径具有重要的理论和现实意义。
一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境
1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方
式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。
2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。
3．新型农村合作医疗制度缺乏农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。
二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径
(一)市场经济落后地区农村的特点
1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。
(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径
在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：
1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。
二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径
(一)市场经济落后地区农村的特点
1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。
2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。
3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。
2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。
3．政府应把发展合作医疗型的农村合作经济组织列为非营利性组织，利用各级政府的扶贫资金给予支持。基于目前我国国情，卫生资源的投入能力有限，非营利性医疗组织应该在我国医疗服务体系中占有重要地位。对于非营利性医疗组织的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式，为其发展积极创造公平竞争的环境，对这种合作经济组织在管理上也可采取招标承包经营的方式进行。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。
(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径
在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：
1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。
2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。
3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理 ;形成了广覆盖的医疗费用保障机制 。
当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。
然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。
改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。 在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。 除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。
纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右
医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。
但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。
如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。
中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。
我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。
我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。
我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价
医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。
据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并制定严格的启动和提取限额。
在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。
参考文献:
1 影响医疗服务价格定价策略的目标和因素
如果在市场经济条件下，医疗机构制定出适当的反映医疗服务技术、质量、疗效的医疗服务价格，该医疗机构就能进一步吸引就诊人次，增加服务量，提高医疗收入，增加盈利。这是所有医疗机构的经营目的，也是明确的定价目标。定价目标是医疗机构制定定价策略的依据和基础，只有明确了医疗机构的定价目标，医疗机构才能相应地采用合适的定价方法和策略，常见的定价目标有以下几种。
1.1 以利润为目标 它又包括追求利润最大化和获取一定的投资收益率两种类型。追求利润最大化应充分考虑医疗机构的整体利润和长期目标总利润的最大化，切忌急功近利。获取一定的投资收益率则指一定的时间内医疗机构予期利润占投资总额的比例，比例的多少盈亏应与当期的利息率多少作为衡量的标准。
1.2 以应付和防止竞争为目标 医疗机构可以有意识地通过医疗服务定价去应付和避免竞争。这种定价，往往是以该地区内对市场价格有决定性影响的竞争者的价格为基础，一般有:低价避免竞争、优质高价竞争与竞争者同价等。
1.3 以社会效益和维持运行为目标 医疗机构大致有三种基本类型:福利型、公益型、盈利型。福利型医疗机构就没有价格问题，公益性医疗机构提供的医疗服务定价是成本定价，而盈利型医疗机构总是以盈利为目标。因此，在定价目标上，医疗机构还应充分认识到医疗服务市场是一种不安全竞争市场，应避免有可能不利于就医者、社会和政府的行为。医疗机构在定价过程中，除明确了定价权限和目标后，还应考虑医疗服务成本、需求、竞争、社会经济状况、卫生政策等因素对价格产生的影响，并研究这些因素，特别是医疗服务成本与定价的关系。医疗服务成本是医疗服务价格构成的主要部分，是医疗机构提供医疗服务时支付的各项费用的总和，一般包括劳动费、业务费、折旧及大修理基金、管理费用、保险费等等。医疗服务成本是所定医疗服务价格的最低界限，因而是定价的基础。因此，每一个医疗机构都必须弄清楚本医疗机构各个服务项目的成本结构和变化，只有医疗服务价格高于医疗服务成本才能获利。值得注意的，医疗机构在制定医疗价格时应把医疗风险成本考虑其中，因为医疗风险是客观存在，且是不可避免的。在医疗机构进入医疗市场后，这些风险难以单独承受，必须参加医疗责任保险，并通过医疗保险来转嫁经营风险。
2 医疗服务价格的定价方法
在市场经济条件下，医疗机构内部的资源配置、医疗服务的竞争状况以及医患需求决定着医疗服务价格的定价。因此，医疗服务价格的定价，也必须围绕成本因素、需求因素、竞争因素三个方面来进行。常用的服务定价方法有:成本导向定价法、需求导向定价法、竞争导向定价法。这里主要介绍的是成本导向定价法。成本导向定价法的方法也有多种。诸如成本加成定价法、投资报酬率法等。
2.1 成本加成定价法 成本加成定价法是最常用的一种定价方法。主要以全部成本（固定成本+变动成本）作为基础，按三步来确定价格的:（1）估计单位服务的变动成本（如直接的材料费用、直接的人工费用等）;（2）估计固定费用，然后按照服务项目的标准服务量（一般为当地的平均服务量或平均使用率），把总固定成本分摊到每项服务上，求得平均固定成本，再加上平均变动成本，得到平均成本;（3）在平均成本的基础上加上目标利润率计算的利润额得到价格。即:服务单价=（固定成本+变动成本）×（1+目标利润率）目标利润率通常又称加成率，即利润水平。在发达国家一般由专业组织或行业制定标准或参考标准，在我国，被称作政府指导性价格。例如某医院某项手术服务，平均变动成本为每例500元，手术室的手术服务能力为18000例，而平均使用率为80%，手术室的总固定成本为1152万元，如果医院的目标利润为15%，问价格定为多少?由于变动成本=500（元），固定成本=11520000/（18000×80%）=800（元），则服务单价=（500+800）×（1+15%）=1495（元）定出该项手术服务价格后，还应根据市场的变化情况适当加以调整。由于该定价法所需数据比较少，方法又简单易行，可用于平均成本变动不大的服务项目定价，特别是检测类项目和大多数的治疗类项目的定价。
2.2 投资报酬率法 这是在服务项目平均成本之上，加预期的投资报酬率作为价格的一种定价方法。该种方法中的加成利润，不是以成本为基础计算的，而是以全部投资为基础计算的，其计算的方式为:投资报酬=全部投资×投资报酬率。投资报酬率可以根据投资回收期来确定，投资报酬率 定价法的计算公式为:服务项目单价=（全部固定成本+每次服务变动成本×该项目服务量+全部投资×投资报酬率）/该项目服务量。
用这种方法定价，医疗机构可按投资回报期计划按期收回全部投资，难度是项目服务量难以正确估计。
3 医疗服务价格的定价策略
在明确了影响医疗服务价格策略的目标和因素，熟悉了不用的医疗服务定价方法后，作为医疗机构的经营者和管理者必须掌握和应用好定价策略。常见的策略有:市场寿命周期不同阶段医疗服务项目的定价策略、服务项目组合定价策略、地区价格策略、环境激烈变化下的价格策略、心理定价策略和折扣与让价策略等。这里着重介绍市场寿命周期不同阶段的医疗服务项目定价策略。
市场寿命周期不同阶段医疗服务项目定价策略讲的是医疗服务项目处于市场寿命周期的不同阶段，可以采用的不同定价策略。
3.1 新项目定价 从定价策略上，可以采用高价投放和低估预期两种不同的价格。高价投放就是在新项目进入市场的初期阶段，医疗机构采用较高的价格，利用人们求新的心理，尽快收回对项目的投资，并获取高额的利润。低估预期则是将价格定得低于预期的价格，使新项目迅速占领市场并有利于对付竞争者的一种定价策略，待已经占领市场后，再通过适当提高其服务和配套服务的价格，以寻求更合理的价格。
3.2 成长期医疗服务项目定价 医疗服务新项目成功进入市场后，竞争者在不断出现。这个阶段一方面由于经验的积累，管理更趋科学等原因使单位变动成本降低;另一方面，由于竞争者的增加，医疗机构为维持市场占有率而增加新的设备或配套服务使固定成本增加，因此，这个时候的价格不能太高也不能太低，只能在一个较窄的范围内波动，而盈利的空间相对比进入市场的早期要小。
