发布时间：2023-09-21 17:33:31
绪论：一篇引人入胜的神经外科手术入路，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
20世纪20年代微创神经外科中的无框架脑立体定向手术与微骨孔入路手术逐渐被神经外采用，其精准的病灶定位和手术入路选择，手术中实时导航，减少患者身体功能损伤，降低术后并发症，改变了传统的开颅手术与椎管手术模式。2009年9月～2010年9月收治进行微创手术患者260例，对应用价值分析，现在具体报告如下。
资料与方法
2008年9月～2010年9月收治进行微创手术患者260例，男165例，女95例，年龄12～50岁，平均38岁。其中开颅手术240例，脊髓手术20例。手术方式无框架脑立体定向手术120例，微骨孔入路手术98例，微骨孔入路加无框架脑立体定向手术42例。240例开颅手术颅内占位病变100例，其中脑膜瘤33例，胶质瘤29例，垂体腺瘤8例，神经鞘瘤6例，颅咽管瘤5例，血管网织细胞瘤3例，转移瘤3例，其他15例；动脉瘤88例，动静脉畸形30例，海马浮血管瘤22例。除了动脉瘤外，152例病灶处于大脑凸面69例，大脑深部30例，脑室内15例，丘脑底节区20例，小脑10例，脑干8例。肿块直径05～30cm。
方法：260例进行微创手术患者，其中采用无框架脑立体定向手术120例，微骨孔入路手术98例，微骨孔入路加无框架脑立体定向手术42例。手术中实行实时导航，安装定位标记，进行头皮、脊髓、脑室、血管和病变等结构三位重建，用探针在患者头皮上探出病变区域投影，设计切口，尽量缩小切口面积，并且同时选用微骨孔入路42例。运用微骨孔入路手术方法，对患者术前进行麻醉，进行翼点入路和纵裂入路进行前循环动脉瘤切除，头向病变时对侧转35°；鞍区肿瘤则采用眉弓切口，眶上入路，头顶下垂后伸10°，利用额叶底面离开颅底，减少术中对脑组织的牵拉。手术中对患者进行经脉慢输液罗氏芬25g、地塞米松20mg，运用175%杆菌肽生理盐水冲洗术野。
结果
120例病灶和重要解刨结构定位准确，病灶定位误差均15cm之内，寻找病变成功率100%。有3例病灶切除后发生脑漂移病变，包含1例囊性胶质瘤，2例侧脑室室管膜瘤。术中囊液与脊髓液流失后使脑皮质坍塌，导致病变部分与导航监测不吻合，随即转移为常规手术进行肿瘤切除。
100例颅内病变完全切除89例(89%)，14例脊髓病变完全切除(100%)。术后1周内进行脑血管造影检测，动静脉畸形完全切除29例，1例术后出现脑血管造影检测存留物。88例动脉瘤闭夹成功。本文中，患者术后肿块和神经损害功能分别为2例和18例。
讨论
目前医学界微创手术在神经外科要求要减少手术给患者精神组织减少身体功能损伤，最大满意程度的完全切除病灶，以便取得最好的疗效结果，其中神经实时导航技术与微骨孔入路是目前微创手术的最基本保证。根据患者的基本情况，主治医疗人员实施合理适当的手术入路，打破传统的开颅手术模式，利用大脑中的沟与裂间隙部分进行非功能区的最短入路路径进行无框架脑立体定向的微创手术，敏捷避免给大脑神经组织因盲目探测带来的损伤，可以准确完全切除脑部深层的病灶。同时，结合微骨孔入路手术，使微创手术在神经外科正的运用攀上了高峰，不但缩小的开颅手术范围、减少了脑组织的在外暴露于干扰，而且还大大降低了脑组织的损伤，减少了术后颅内的并发症的症状，提高了手术的安全有效性。更有缩短了开颅手术的时间，减少了患者术中出血状况，使患者可以尽快康复出院。
综上所述，虽然微创手术也相应存在不完美的缺陷，但是微创手术对脑和脊髓外科，尤其对切除脑深部病灶很有帮助，可以准确发现病灶，保护正常神经组织，改变了传统神经外科手术模式，值得在临床推广实践。
参考文献
1吴云,陈隆益,龙鸿川,罗安志,张宗银,黄志敏.神经外科微创技术的临床应用.中国民族民间医药,2011,20(10).
侧脑室肿瘤发生率低，国内外文献报道约占颅内肿瘤的0.75~2.8%，但侧脑室肿瘤位置深在，毗邻丘脑、尾状核、丘纹静脉等重要组织血管，且绝大多数早期临床症状不明显，缺乏特征性的临床表现，因此侧脑室肿瘤的早期诊断和手术切除一直是神经外科的难点。我院神经外科自1997年8月至2007 年7月应用显微手术技术采取不同手术入路切除30例侧脑室肿瘤，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男13例，女17例；年龄4~52 岁，平均28岁；病程20d~3 年，平均18 个月。
1.2 临床表现 头痛26例，恶心、呕吐15例，视力障碍6例，思维迟钝10例，精神症状3 例，癫痫发作5例。视水肿16例，同向偏盲2例，感觉障碍6例，椎体束征9例。
1.3 辅助检查 本组均行头颅CT扫描， 行MRI 检查25例，脑血管造影5例。
1.4 手术入路 （1）对位于室间孔附近肿瘤，体积不大，没有明显脑积水者，可选择经纵裂胼胝体入路，本组2例侧脑室体前部肿瘤经此入路切除；（2）对额角内肿瘤，伴有脑积水者选择经额叶皮质入路；对位于侧脑室三角区和侧脑室体后部及枕角肿瘤，选择经顶枕皮质入路；对肿瘤主于侧脑室颞角者，选择经颞中回皮质入路。
2 结果
2.1 手术结果14例经额叶皮质、2例经纵裂胼胝体、10例经顶枕叶皮质、4例经颞叶皮质入路； 肿瘤全切18 例，大部分切除8 例，部分切除4例。术后出现脑积水3 例，均行脑室-腹腔分流术；肢体轻瘫2 例；术区硬膜下血肿1例及远隔部位硬膜外血肿1例，再次进行了手术清除血肿；癫痫1例；脑梗死2例。
2.2 病理结果 术后病理结果回报室管膜瘤12例，脉络丛状瘤5 例，脑膜瘤8例，星形细胞瘤5 例。
2.3 随访结果 随访方式有电话随访和信函随访，随访时间为6个月~5年，平均2.8 年。16例术后恢复良好，工作生活正常；8 例术后生活可自理，生活不能自理2 例，2 例星型细胞瘤病人术后1年肿瘤复发死亡，失访2例。
3 讨论
侧脑室肿瘤是指来源于侧脑室内脉络丛、室管膜和脑室旁脑实质内组织（如丘脑、尾状核及胼胝体）且瘤体大部分突入脑室内的肿瘤，国内外文献报道约占颅内肿瘤的0.75~2.8%。前者以脑膜瘤、脉络丛状瘤及室管膜瘤多见，后者以胶质瘤多见。
侧脑室肿瘤缺乏特征性的临床表现，主要表现为高颅压症状（头痛、恶心、呕吐及视神经水肿），尚可伴有神经功能障碍，如偏瘫、偏盲和感觉障碍等。由于肿瘤大多呈隐匿性生长，肿瘤生长早期可无任何临床表现，故早期诊断较困难，一旦出现临床症状肿瘤已较大。早期诊断主要依靠头颅CT及MRI，可进行精确定位诊断，并可了解肿瘤与周围重要组织结构的关系。
由于肿瘤位于脑室内，与周围重要组织结构毗邻，要在尽量切除肿瘤的同时又最小的损伤脑组织，切除难度较大，选择合适的手术入路是关键 。侧脑室肿瘤手术入路主要为皮质造瘘及经纵裂胼胝体入路，两种入路各有优缺点，以脑皮质造瘘手术入路应用广泛。对侧脑室肿瘤手术入路选择应根据术前影像资料分析肿瘤的位置、毗邻、大小、血供及与重要结构的粘连情况，具体分析。对位于侧脑室额角及侧脑室体前部的肿瘤，可选择经纵裂胼胝体入路，该入路不需切开脑皮质，具有脑组织损伤小、显露更直接等优点，且能早期处理脉络膜后动脉，尤适于脉络膜后动脉供血的中线旁肿瘤。对不在中线附近及合并脑积水的患者选择脑皮质造瘘手术入路应用更广泛，原则是选择非功能区及距离肿瘤较近的脑皮层。为了使肿瘤显露清楚，有足够大的操作空间，减少对脑皮层过度牵拉，皮层造瘘常选额中回，且适当横向扩大，造瘘口大小可依据肿瘤大小和生长方向而定。
我们的手术体会，总结如下：①尽量在非功能区脑皮质上切开较小切口，以避免皮质损伤后并发症发生，暴露出肿瘤后应用软轴牵开器前开固定，避免脑组织过分牵拉；②在显微镜下切除肿瘤，保护脑室内深静脉，在未明确静脉位置前不要盲目电灼肿瘤侧壁及肿瘤基底部，可先行囊内部分切除减压，再分离肿瘤胞膜，将肿瘤分块切除。③脑室内一般不用明胶海绵压迫止血，选用双极电凝止血较为可靠。术后电灼脉络丛减少脑脊液的分泌 、脑室内常规放置引流管。④为避免发生远隔部位血肿，除了术中放脑脊液要缓慢外，肿瘤切除后脑室内要注满生理盐水，同时严密缝合硬脑膜。⑤术后常规应用抗癫痫药物3 个月，预防癫痫发生。
参考文献
［1］朱卫，徐启武，崔尧元，等. 改良经额侧脑室前入路切除室间孔区肿瘤[J]. 中华神经外科杂志，2003 ，19（4）：269~ 272.
[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721（2012）09（c）—0145—02
神经外科手术是一种高、精、尖的手术，手术室护士在其中担当着重要角色，尤其对神经外科手术器械的结构和性能的掌握非常重要。近年来，本院先后引进一批先进的神经外科手术器械及设备，动力系统的铣刀、磨钻装置的引进大大提高了神经外科手术质量和效果，使许多疑难手术或常规不能做的手术成为可能。动力系统的应用和以往开颅手术相比较有明显的优势[1—2]。所以要求手术室护士应熟练掌握该设备在手术中的用途、性能和术后保养，积极发挥其在手术中的重要作用。现将该设备的优点、性能、基本结构、注意事项和术后保养给予介绍。
1临床资料
本组从2009年5月～2011年6月共手术518例，颅脑损伤360例，高血压脑出血120例，甲介型蝶鞍经蝶窦切除垂体瘤12例，听神经瘤磨内听道26例。使用动力系统铣刀磨钻效果非常满意。
2基本结构
采用重庆西山产DK—N—33A手术动力装置系统。主要包括：主钻、延长柄、铣刀柄、铣刀片及套帽、钻头、导线、主机、磨钻头、磨钻柄。颅骨钻：转速0～1 500 r/min，无级调速，颅骨钻头规格直径9 mm、12 mm，钻孔深度3～13 mm。颅骨铣：转速0～18 000 r/min，最大铣切厚度16 mm。磨钻系统：加长弯式磨钻手柄，长125 mm，显微镜下用磨钻头：金刚砂钻头、切削刃磨钻头、头的直径大小多样，根据手术需要所用。软轴配置是R—23系列，长1.8 m，最小弯曲半径200 mm，均可进行正反转，可控脚踏开关。
3 术中应用
3.1 常用备品
开颅器械一套，西山DK—N—33A动力系统主机器1台，消毒无菌颅钻、延长柄、钻头、钻刀柄及刀片、套帽、磨钻柄、磨钻头、连接导线。铣、磨、切的转速自动调解。巡回护士配合摆好患者，头部头圈固定，连接好仪器设备，将导线用无菌保护套隔离，其尾端与主机连接，接通电源，将主机首先调至钻的模式。
3.2 方法
洗手护士熟悉仪器的性能和原理，掌握使用方法，主动配合手术。在手术医生切开头皮帽状腱膜后，将连接延长柄的颅骨钻递给医生，在医生钻孔时，洗手护士将铣刀安装好加上刀套备用，医生钻孔完成后，洗手护士立即按下延长手柄的卡门，换下钻头安上铣刀。医生按照所钻骨孔将铣刀对齐颅骨，脚踏电源开关即可切铣颅骨，取下骨瓣，骨窗边缘光滑整齐不出血，无需骨蜡止血。钻铣切结束后如果需要磨钻，将铣刀头和铣刀柄卸下，安上磨钻柄和磨钻头。
3.3优点
以往钻4～5个孔，导板插入引导线锯从颅骨下硬膜外穿出，锯下颅骨瓣，时间长、出血多、硬脑膜容易破裂、脑组织易损伤、术中损伤较大、术后出现后遗症，导致术后效果不好。用动力系统，一般钻孔1～2个，铣刀代替以往的线锯、导板，出血少、硬脑膜不易破裂、不损伤脑组织、开颅损伤小、术野清晰干净、术后效果好；开颅时间缩短，统计以往从钻孔到用线锯取下骨瓣需要30 min，现用动力系统大约5 min完成，为抢救患者尤其是高血压脑出血和外伤患者的生命赢得了宝贵时间。磨钻在手术中用途，如果骨瓣需要还纳，在骨瓣和骨窗边缘磨几个孔，用7号线或钢丝固定；经鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤时，如果蝶窦发育不良，蝶窦未气化，窦腔体积很小，此型蝶窦最不利于经此入路手术，以往被列为经鼻孔蝶窦入路手术的禁忌证。动力系统磨钻在手术中应用以后，使手术获得成功。听神经瘤的手术，它的生长方式是从内听到向颅内脑干方向发展。枕下—乙状窦后入路很难切净内听道里的瘤组织，用磨钻磨除内听道后壁，显露内听道肿瘤，面神经和局部血管解剖清楚，不但可以全切肿瘤，还可以保留面神经和局部血管，提高手术效果和质量。还有一些颅底斜坡部位肿瘤的手术，开颅入路时颅底的一些骨性解剖，如鞍区肿瘤手术，磨除蝶骨嵴，斜坡肿瘤手术，磨除岩骨，这样才能到达肿瘤位置，顺利完成手术。用钻铣时将钻头压紧颅骨后再按压电源开始钻孔，否则钻头偏离原定位置旋转，伤及其他组织，造成不必要的损伤。用铣刀时，手持铣刀柄向上提，使刀头要紧贴颅骨开始铣切，这样避免损伤硬脑膜和脑组织，避免大出血、影响手术和术后效果；刀片、刀柄要垂直颅骨，不要两边摆动，如果两边摆动，铣刀片容易折断，铣到转弯时，不要用力別，顺其自然转切铣，否则铣钻头易折断，造成动力系统的损伤，延误手术时间[3—4]。用磨钻时，要用高速转，先按电源开关，磨钻旋转后持稳再磨需要的部位，避免跑偏损伤周围组织，造成不必要的后果。
4注意事项
在使用前应了解机器的结构及功能，做到心中有数，同时熟练掌握各连接部分的装卸，以防遗失[5]。正确连接各部件，确保钻头、锯片安装稳固，暂不使用时，将手控开关置于关闭位置。勿扭转屈曲，不要与锐器物品堆在一起，电诱导线勿拉扯，以免电线断裂。因钻速极快，会产生大量的摩擦热，因此，需要不断用盐水冲洗进行局部降温，同时还可将碎骨组织冲出，以利于仪器的正常工作。使用完毕应立即清洁，一般没有电路的机械部分可用清水清洗，带有电路的部分用湿布擦抹，不能用水直接冲刷，以防电凝短路发生故障，不易清洁的应用专用清洁剂喷洗[6—7]。按照各机器使用说明书的要求进行消毒灭菌，一般钻头机采用高压蒸汽灭菌，电源导线或输气管采用环氧乙烷或低温等离子消毒。传递手柄过程中应确保患者与其他医务人员的安全状态，避免误伤。操作时建议戴防护镜，避免术中的血液和组织碎屑飞溅，引起损伤或传播传染性疾病。
5 总结
动力系统钻、铣、磨在神经外科手术的应用，可减少手术开颅时的创伤，手术视野干净；节省开颅时间，为抢救患者赢得宝贵时间；提高手术质量和术后效果，如听神经瘤，完全切除内听道的肿瘤，面神经和局部血管完全保留；使以前手术禁忌证变成可能，如垂体瘤是甲介型蝶鞍的；颅底斜坡部位的肿瘤手术，必须将颅底的一些骨性解剖磨除，才能完成手术。手术室护士一定要掌握该设备的结构、性能、使用方法和术后保养，熟练配合医生手术，使手术顺利完成。
[参考文献]
[1] 刘庆良，王忠诚，张俊廷，等. 神经外科手术入路解剖与临床[M]. 北京：中国科学技术出版社，2007：137—139.
[2] 唐勇，王汉东. 岩斜区肿瘤的手术入路[J]. 中华神经外科杂志，2012， 28（6）：428—429.
[3] 赵江，孟庆虎，于春江. 颞枕经小脑幕入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（7）：304—306.
[4] Ricardo Ramina.Paulo Henrique Pires Aguiar. 萨密伊神经外科精要[M].赵洪洋主译.北京：人民卫生出版社，2010：97—100.
[5] 高兴莲，田莳. 手术室专科护士培训与考核[M]. 北京：人民军医出版社，2012：88—98.
