发布时间：2023-09-26 08:31:51
绪论：一篇引人入胜的医疗卫生市场发展，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
【关键词】农村医疗卫生;公共财政;政策建议
农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。
一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础
市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。
公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。
二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。
(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。
分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。
(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1320.23亿元,其中地方财政支出1296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。
(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析
我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。
三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议
(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持
要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。
根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。
(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度
农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。
(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式
长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。
计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理 ;形成了广覆盖的医疗费用保障机制 。
当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。
然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。
改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。 在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。 除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。
纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右
医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。
但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。
如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。
中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。
我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。
我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。
我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价
医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。
据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并制定严格的启动和提取限额。
在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。
参考文献:
农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。
一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础
市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。
公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。
二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。
(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。
分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。
(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1 320.23亿元,其中地方财政支出1 296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。
(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析
我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。
三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议
(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持
要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。
根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。
(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度
农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。
(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式
长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。
(四)改进农村卫生服务公共财政投入方式,提高产出效率
公共卫生是典型的公共产品,政府在农村公共卫生领域负有责任,但并非一定要由政府来直接组织生产经营。长期以来,我国一直是采取政府包办农村卫生机构的方式直接生产和组织实施农村公共卫生服务。实践证明,这种政府直接提供农村公共卫生方式已经越来越不适应市场经济改革的发展要求,其弊端也日益显现。主要表现在,监督机构缺乏,导致国有资产的流失;经营者的自得不到真正落实;人员负担过重;缺乏竞争意识导致的低效率等。
若将财政支持和市场经济结合起来,政府负责公共产品的提供,但并不需要完全由政府自身生产,政府可以通过外包的方式将公共服务交由市场上其他主体生产,政府向外包者购买这些服务,再提供给居民。对于生产公共服务的主体,只要其能在市场经济条件下,以较少的支出生产出更好的服务,就可以获得来自政府的购买支持,而不论生产机构的性质。具体到我国的卫生领域,现有研究倾向于依据市场规则,将农村公共卫生服务外包出去,采取政府采购的方式购买服务。允许提供方获得正常的私人利益,引进竞争机制,按照市场原则为广大农民提供价廉质优的公共卫生产品和服务,实现公共财政对农村医疗卫生事业的保障,同时,改革传统的财政卫生资金使用方式,从主要对供给方提供财政支持向供需双方提供财政资金调整,提高农村卫生服务财政资金的使用效率。
【参考文献】
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