发布时间：2023-09-28 10:32:42
绪论：一篇引人入胜的医疗保险异地就医的管理，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
一、引言
随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。
二、医疗保险异地就医管理问题
2.1患者费用垫付高，报销时间长受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。2.2异地就医政策分歧当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。2.3影响医保基金积累经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。2.4监管难度大目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。
三、加强医疗保险异地就医管理相关对策
1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。
四、结语
基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。
参考文献
基金项目：本论文为河北省人力资源和社会保障厅2012年科研项目《河北省基本医疗保险制度一体化研究》（编号：JRS-2012-2033）阶段性成果
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2012年11月8日
医疗保险异地就医难是包括河北省在内的全国各统筹地区普遍存在的问题。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。这样的规定在当时的社会、经济条件下对减轻人们的医疗负担起到了一定程度上的积极作用。但随着社会和经济的发展以及劳动力流动的加快，人口在各地区之间的流动越来越频繁，异地就医现象也越来越突出。
一、我国医疗保险异地就医问题产生背景
（一）异地就医的概念。异地就医并没有十分明确的法律定义。在我国的在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区。统筹地区就是同一个统筹层次所包括的所有地区。我国的医疗保险是在一定的统筹层次上统一运作的，包括社会保险费的缴费标准、各项待遇的计发办法、社会保险基金的使用等内容都要在这一范围内进行统一设计和管理。“就医”则是参保人的就医行为。异地就医，一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。
异地就医申办人员主要有以下几种：（1）退休异地安置的参保人员；（2）退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；（3）常驻境内异地工作的参保人员；（4）其他人员。
（二）异地就医基本情况。“异地就医”问题的存在由来已久，只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，这一问题就会发生。由于我国基本医疗保险的统筹层次比较低，全国有市县级统筹地区约2，700多个。随着我国市场经济体制的逐渐建立，人员流动日益增多，异地就医人员数量也逐渐增加。
由于我国经济发展不平衡在短期内不能完全解决，基本医疗保险在一定时间内也无法实行全国统筹，也就意味着异地就医此种形式在一定时间内将继续存在。
二、河北省异地就医现状
由于提高统筹层次是实现异地就医直接结算的有效途径，从2009年开始，河北省大力推行医疗保险市级统筹试点，首批确定的城市是环京津的秦皇岛、唐山、廊坊、承德4个市，2011年开始在所有设区市推开，2011年底前11个设区市全部实现了市级统筹。为了实现市级统筹，各级政府采取各种行动。为提高医疗保险统筹层次，提升医疗保障服务能力和保障水平，石家庄市出台了《石家庄城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，自2012年1月1日起，石市城镇基本医疗保险实行市级统筹，2015年起，所有县市全部执行市级政策。
三、河北省异地就医问题解决构想及原则
（一）河北省异地就医问题解决构想。关于河北省医疗保险异地结算构想的思路可以总结为：点-线-面。所谓“点-线-面”的发展构想，就是在解决医疗保险的异地结算问题的过程中，要先由点开始，“点”指代的是“市”，也就是各市要实现医疗保险的市级统筹；“线”由多个“点”组成，也就是说实现医保市级统筹的市与市要连接起来；“面”由无数条线组成。当越来越多的城市之间的异地就医问题得以解决，再通过相似的线与线的连接，形成全国范围内的无障碍就医。
就河北省的实际而言，解决异地就医结算问题的重点还是“线”的构建。虽然河北省医疗保险统筹层次的提高起步较晚，从2009年开始才大力推行医疗保险市级统筹试点，2011年开始在所有设区市推开，预计2015年能够达到省内所有市的市级统筹。目前有些市已经实现了市级统筹，没有实现的市也在积极行动，所以“点”的目标应该没有问题。
在统筹层次还没有得到适当提高的期间，对于异地就医问题，可以分情况采取两种不同的做法。一是对于异地就医人员较集中的省市，可以采取异地就医协作机制或者在异地设立代办点这两种方法来形成“线”。目前在有些地区已经被采用了这些方法。如2010年7月，继上海与浙江杭州、嘉兴、湖州等12个城市签订相关协议后，上海市医保部门又与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。2010年11月，天津与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市签订了异地就医经办合作协议；二是针对异地就医人员较少的地方，则可以学习山东威海的方法，将异地就医人员医疗保险纳入居住地管理。目前，河北省应当注重医疗保险异地结算问题上的“线”的建设，建立与北京、天津等市的医疗协作关系。
京津冀探索医保同城化如果成功，可以作为一个成功的范例来推广，即对于地域相近的省市，可以采取医保同城化的方式化解异地就医问题。而对于其他一些地域比较远的省市，可以采用省市区的医保协作来解决。河北省应该在京津冀医保同城化的基础上，积极探索与其他省市的医疗协作问题，实现全国层“面”就医无障碍，最大限度地为河北省居民的异地就医提供方便。
（二）河北省医疗保险异地就医问题解决的原则
1、试点先行逐渐扩大原则。在现行制度下，各地政策基础和技术条件不同，在全国范围内全面推开异地就医管理服务尚有一定难度。在这种情况下，可以选择有条件的区域先行试点，逐步提高统筹层级和标准化程度，通过异地监管委托，初步建立信息化程度较高的异地就医管理服务平台。通过区域范围内协调建立相关制度，制定相对统一的操作办法，初步形成异地就医管理服务框架体系。
2、分类实施的原则。对异地就医行为进行分类政策，方便劳动力合理流动，抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策，对生产经营为导向的异地就医行为，不加以限制，实行与当地就医相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于当地的，按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴，缓解待遇差。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的，也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的，实行有差别的医保政策和管控措施。
3、分步进行的原则。目前，河北省已经基本上实现了市级统筹，但是要彻底解决异地就医的问题，目标应该是全国统筹。根据河北省目前的经济发展水平和未来经济的走势，我们可以分三步走以实现医疗保险制度全国统筹的目标。第一步（2012～2015年）实现市级统筹：统一河北省各市的基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，打破市、县级统筹区域管理的界限。河北省社会保障三级网络要全部联通，建成链接省、市、县三级医保经办机构的全省医疗保险骨干网，并能通过该网络使河北省医保中心直接和全省异地就医定点医院（药店）相连接；第二步（2015～2018年）实现省级统筹：在基本实现市级统筹的基础上，省级医保经办机构建立全省医保信息网络平台，负责上传下达任务，向下负责全省医保信息的传递，向上负责与国家和其他省市医保信息的传递交流。要统一全省基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，主要打破省级统筹区域管理的界限，实施以异地定点联网结算为主的其他各种结算办法相结合的异地就医结算办法。相关政府部门应该发文明确异地就医管理经费的列支渠道，由统筹地区财政预算安排专项工作。人力资源和社会保障部门制定异地就医管理工作评估标准，对不同统筹地区异地就医管理服务工作进行监督、指导和评估；第三步（2018～2020年）实现全国统筹：这个时期应统一全国基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，以 “金保工程”为载体，实现异地就医全国联网结算。
4、医疗保险统筹和个人账户区别对待的原则。我国的医疗保险制度是一种统筹结合的模式，统筹账户和个人账户在性质、资金来源及使用上有很大的区别，因此应该区别对待。医疗保险的统筹账户资金属于公共资金，主要用于参保者的大病住院报销。异地就医行为不管是从就医的动机还是所耗费的资金来讲，都是和统筹账户紧密联结在一起的，因此，异地就医问题迫切需要解决的是统筹账户问题。不管是省内还是跨省的异地就医问题，都可以通过提高统筹层次来实现。个人账户部分，它是一种私有资金，参保者对其拥有完全的所有权。但是目前受统筹层次所限，个人账户不能在统筹市区之外通用，这更多的是个技术问题。现在各地加快信息化的“金保”工程的建设，大力度宣传和发放社保“一卡通”，“十二五”期末预计全国发卡8亿张。有了社保一卡通，在医疗保险制度的统筹层次提高后，或在没有提高的情况下，实现了一定范围内的信息和资源的共享，就可以便捷地进行异地就医过程中属于个人账户范畴内的结算。
四、河北省医疗保险异地结算政策建议
（一）建立和完善医疗服务体系，改善就地医疗环境。异地就医除了劳动力流动因素外，还有一个可能性因素就是各地医疗水平的差异，这种差异既体现在大、中、小城市之间，更体现在城市和农村之间。我国医疗资源配置不合理，过度向大城市、中心城市倾斜，基层医疗资源严重不足、缺医少药的情况还较普遍。改革开放以来，在市场机制的激励下，大量卫生资源流入城市和高端卫生服务领域，广大农村地区卫生人力资源的匮乏，表现为一种典型的“倒三角模式”。近70%的农村人口只拥有30%的卫生资源，而30%的城市人口拥有70%的卫生资源，城市卫生资源80%又集中在大医院。
针对这种情况，首先应该加强对医疗资源合理配置的研究，找出医疗资源配置不合理的根源所在，研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。同时，要强化政府责任、增加公共财政投入增加医疗资源的供给，纵向和横向两个面改变卫生资源失衡状况。最后，要重视专业医疗服务人员的境况和投资，建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系。
（二）全面提高医保统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险异地结算问题产生的根本制度性原因。西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高，几乎都是国家一级的，这样就从根本上解决了由于统筹地区不同所带来的异地就医问题。但我国对医疗保险政策只有原则性规定，医疗保险的统筹层次低，所以统筹层次特别多。各统筹层次的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。随着人口流动增加，异地就医现象越来越普遍，各统筹地区政策间的差异对异地就医管理带来了很多问题，统筹层利益关系很难平衡。所以，要首先解决的是政策问题，提高医保统筹水平，在国家层面建立相对统一的医保政策，协调异地就医机制。国家需要建立全国层面的协调机构，在各统筹地区相对平衡的基础上，设定保障标准，规范报销办法，实现异地就医报销的统一标准，以减少参保人员垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。
（三）破除地方保护主义，建立全国异地就医协调机构。地方政府实行地方保护主义，为了让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，尽量以画地为牢的方式，把异地就医设置了无数的障碍，以损害参保人利益为代价。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构和定点医院通行互认的管理、服务和技术标准，各地的医保报销目录、报销办法等不尽统一。因此，经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，缺少有效的信息沟通渠道，也无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，客观造成异地就医的医保监管工作和服务工作缺位。
建立具有中国特色的异地就医人员管理办法，一种做法就是借鉴欧盟的管理方式，建立全国异地就医协调机构和专家组，协调中央部门之间、各省之间和各统筹区之间的政策并研究谋划解决办法。这种方法是在现有统筹层次和管理模式下，这是目前解决异地就医管理难题的一个重要途径，需各地医保机构之间要加强联系和协作。参保人员在异地就医治疗时，各地医保经办机构可以委托异地的医保经办机构代为监督管理，甚至可以直接按异地医保政策进行结算。这样不但大大加强了监管力度，节约了管理资源和成本，而且简化了报销手续，缩短了报销周期，减轻了参保人员的个人负担。一旦发生跨区域的违规案例，也可以通过该机构进行解决。
（四）充分发挥政府部门的管理和监管职责。异地就医的人员分布十分广泛，涉及到的人员、各级行政部门和经办机构很多，由于医疗保险的统筹层次比较低，各地又实行了不同的异地就医结算办法，所以管理存在很多不一致、不规范的地方。各级政府部门应该加强管理，全国应建立起标准化的异地就医管理规范，主要是统一的异地就医管理规范和业务操作流程。比如，设计标准化的异地就医申请表。现在各地用于异地就医申请的表格在格式、相关项目、盖章、照片等要素方面各不相同，这样不利于人员的流动和异地就医的管理。所以在包括管理规范和业务操作方面，相关部门应该出台或制定统一的政策或规范性文件。在医疗服务市场上，同样存在信息不对称的情况，造成市场或政府失灵，影响效率和公平。相关部门应该加强监管，加大异地就医的核算和处罚力度。
主要参考文献：
关键词 ：医疗保险 异地就医管理 社会保障制度
当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用，其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出，由于各个地区的医保偿付标准存在差异，从而加重了患者的经济负担。
一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题
1.异地就医人员费用垫付较高，并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力，因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上，再由个人或单位回到参保地区进行报销，这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用，并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。
2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异，加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样，各个地区的医疗保险标准不同，从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时，不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务，这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用，而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。
3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。
总之，异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因，而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此，相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统，制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准，进一步提高医保统筹层次，从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。
参考文献
[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274
[2]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013(30):132-133
