发布时间：2023-10-08 10:04:48
绪论：一篇引人入胜的医疗保险管理条例，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
当前，看病难、看病烦、看病贵是退休职工身体健康、安度好晚年的最大问题，成为我国经济社会改革面临的一个难题。我国《宪法》规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。如何为他们就医、保健创造一个好的医疗服务环境，是社会医疗保险改革关注的焦点。因此必须通过构建新型的社会医疗保险制度，健全社会医疗市场体系，完善社会医疗保险制约和激励机制，提升社会医疗服务理念，破解医疗保险难题，使退休职工看病难的问题得到根本解决。
一、社会医疗保险存在的问题
（一）医疗保险改革不力
我国是世界上跑步进入老龄化社会的国家，老龄化的速度和规模给医疗保险和医疗服务带来了新的挑战。因社会医疗保险改革措施不力，导致参保率低、覆盖面窄，没能达到应保尽保，且某些人群的参保率出现负增长。原因有三：一是救护应急措施不得力，由于退休人群呈现患病率高、病变迅速、多病共存、偶然性强、反复性大的特点，医疗机构对患者实施病情救护时，没有一个预先设定的救护标准，因而带来了救护难度；二是医院设备、医疗技术、服务态度、门诊制度等因素不规范，直接影响病情救护效果；三是药品流通领域腐败成本形成了天价医疗费，进入“医保”药品的巨额申办费造成的药费上扬。这三点构成医疗低保障，退休职工看病难，诱发了医疗保险低度参保、窄面覆盖。
（二）医疗保险管理“婆婆”多
目前，我国从中央到地方不同行政辖区的医疗保险与社会保险工作，分别由各行政辖区的人力资源和社会保障部门、卫生部门、民政部门管理。这样多头部门管理，一方面造成管理界限混乱，部门职能混淆，增加了管理的难度；另一方面引起部门之间的管理交叉、错位、越位、互不协调、彼此制肘，难以实现医疗保险工作地方管理一体化、高效化。
（三）医疗保险待遇不公
医疗保费待遇不公导致医疗保险待遇不公。退休职工之间在保险经费缴纳和待遇给付上有着较大差别：一是保费提缴不公。退休老职工之间存在着按工资基数提缴保费比例大小的不同，存在着个人缴纳与单位和个人共同缴纳的不同，存在着个人全部缴纳与国家全部给付包干的不同。二是保费支付不公。当参保人发生疾病，产生医疗费用时，保费支付的起付线也不一样：有的病患者支付有封底线，比如有些退休老同志就诊住院保费只能在三甲、三乙、二甲以下的医院按规定标准支付，超标准自负，在其它医院住院费用一律拒付；有的病患者就诊住院保费可在甲级以上医院支付，且上不封顶。三是住院保费缴纳额度不公。有的退休老同志住院年度一次性缴费，有的定额缴费，有的限额缴费，有的分期分批缴费。四是保费报销准予制不公。医保部门在退休同志中规定了不平等的报销标准，有的多报，有的少报，有的定额限药报销，有的不限药不封底的高报销等，导致退休职工对医疗保险产生不满情绪。
（四）医疗服务失信与机构缺失
医疗保险服务要做到贴心、合理、到位，使病患者有一个舒适高雅的就医环境，应配备良好的定点医疗机构，让退休职工能在初级医院就医时，既心情愉快又节约费用和医疗资源。当病情发展到定点的初级医院不能医治时，即便到了定点的上等医院就诊或住院也能顺心无阻。但这种医疗服务保险体系在我国很多地区还是空白。此外，就医过程中的服务失信也困扰着患者。如医疗环境差、设备简陋，医务人员职业道德不规范、技术水平有限，病患者不愿选择；还存在以药养医、以药奖医，开大处方按药价比例提成拿回扣等现象；或者用高端设备检查、诊断，非药品目录用药，扩大药费支出，抬高病患者住院的押金，出台烦琐的进出院手续等，严重地影响了退休老职工就诊住院。
二、完善社会医疗保障对策探究
（一）强化医疗保障改革力度
一是着力推动病情救护的改革创新，退休职工是一个疾病频发的群体，应推出应对和防范的救护措施，使突发的疾病得到及时治愈，复发老病得到根除，突如其来的少发病情得到重视。二是淘汰老设备，构置先进设备，提升设备治疗的精度、准度和广度，从高端上打造设备对疾病的可识别度和可控度。其次是通过长短班结合，专业化和人性化互动培训方式，提高医务人员医术水平和服务态度。再次是建立药价长期稳定的监督机制，确保药价远离畸高、久高、偏高。
（二）营造科学化的医疗保险管理模式
完善和规范医疗保险，是营造科学化医疗保险管理模式的关键。当前，退休职工（含离休干部）之间客观存在着保费提缴的比例不同，支付的额度不同，结算的办法不同，定点的医院不同情况。这四个“不同”除政策诱因外也与多头管理、互不协调的混乱局面相互交织，进一步增加了对退休职工医疗保险管理难度。为使医疗保险管理科学化，应按照管理布局优化规律，对医保业务细化、理顺，实行部门对口管理，使医疗保险回归本位，创新发展；对医疗保险经办机构进行权限分配、职责化分、功能定位、资源（医院）配置，实现医疗保险工作科学统一、高效化管理。
（三）建立公正、平等医疗保险机制
解决医疗保险待遇不公要从机制入手，构建“四个一样”的医疗保险机制。我国每个公民在公共福利待遇上平等这是公理，对此我国的《宪法》也作了明确规定。由于个人能力有别，退休前的待遇不同、收入不同、提缴医疗保费比例不同等等，这是不公平中的公平。但退休后大家处在同一个平台，没有任何不同和区别，所以退休后医疗保险待遇同生存待遇一样应是公平的，这是平等生存待遇的体现。
（四）健全医疗机构体系与服务保障
要强化政府医保职责，规划定点医院建设合理布局，加强医疗机构管理，充分发挥定点医院领导和医疗技术人员积极性，一是应按照参保人员类别和区域特征，合理规划和布局各地方行政区域定点医院，覆盖退休人员及所有参保人员，满足他们享受医疗保险需求。二是严格医院内部管理，健全和完善医务工作管理条例，规范医疗服务项目和医务人员的诊疗程序，遏制不法药商通过回扣、提成增加成本，杜绝医生开大处方、诱导病患过度治疗和消费。三是严格财务核算与管理，杜绝自立项目收费、扩大项目收费、分解项目收费、重复项目收费、高收费项目等不良行为；四是内强素质，外塑形象，不断提高医疗质量，做到医疗优质高效，病人放心，社会认可。五是加强医疗技术应用与监管，用先进的医疗技术快速、准确、经济、无痛苦地诊断病情，对疾病治疗达到疗效高、痛苦小、恢复快、花费少、后遗症小的效果。六是建立医务人员医疗保险服务管理信息机制，对值班医生姓名、时间、处方、药价、手术等都纳入计算机管理，实行程序化管理考核。七是加强医疗卫生队伍的职业道德和法制建设。按照医疗服务项目标准和要求，提高职业道德水平，落实医风建设举措，消除医患之间潜在的危机，化解不良沟通演变成的医疗纠纷，密切医患之间关系。
参考文献
中图分类号：F84
文献标识码：A
原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略
收录日期：2013年2月5日
在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。
一、商业健康保险的理论基础及现实意义
（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。
我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。
健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。
二、我国商业健康保险现状
（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。
1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”2002年12月，中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理的原则要求。2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》，对其经营管理、产品管理、销售管理、精算要求和再保险管理做出了明确规定。以上都为健康保险的腾飞奠定了基础。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民医疗保险，并在此基础上就开办大病医疗保险从开办模式、资金来源、保障程度等方面进行了详细规定，目前各省、自治区、直辖市都在分头制定各自的实施方案。
（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。
三、促进我国商业健康保险发展的策略
正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。
（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。
（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。
（三）商业健康险行业自身实现专业化经营管理与运作。首先，要实现服务与管理的专业化；必须调整内部组织和业务流程，创新管理技术和模式，不断提高管理服务的质量和效率，努力使价值链中的所有功能都能够了解、服务和满足顾客，每一个环节贴近市场。实现全程质量管理；实现管理服务技术的标准化，在承保过程、服务过程、理赔过程上实现精细化管理。在具体的实践中，要充分利用现代化信息技术，要与医疗组织进行信息联网，分步搭建健康管理平台。其次，行业内部诚信体系建设专业化。要完善我国健康保险法律法规建设，建立刚性的诚信管理制度和信息采集及披露制度，不断完善《保险公司管理条例》，研究制定《商业医疗保险管理暂行办法规定》、《商业健康保险管理办法》等，为健康保险的专业化经营创造良好的法律环境。再次，实现道德风险控制的专业化。一方面保险公司与医疗机构应尽快形成“利益共享，风险共担”机制，形成利益共同体；此外，还要通过一系列硬指标规范医院、保险公司的行为，建立完善健康险的专业化标准体系和医疗风险管理体系、技术指标体系、风险控制体系等形成一个“硬约束”体系，从而有效控制风险。最后，还必须实现产品营销策略专业化以及人才资源专业化。一是做好产品效益评估、产品开发、需求研究；二是应该双管齐下，有计划、有步骤地引进和储备一批优秀管理人才，建立医疗保险各类人员的专业评聘体系、专业培训体系和考核系统。
主要参考文献：
[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999
[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998
二、海南省国有企业补充医疗保险实施现状及问题分析
（一）海南企业补充医疗保险实施现状
海南省目前主要采取的是政府强制性基本医疗保险，其它社会补充医疗保险作为辅助医疗保险制度。各公司在实施时有自己不同的诠释和操作方式：投保自愿、选择自由、形式多样；基金筹集来源为单位、个人或共同投保；服务项目和承保范围可以是基本医疗，也可以是特殊医疗，个别病种等；投保对象是未参加基本医疗保险的或已参加职工基本医疗保险的人；经营目的和管理形式为商业保险形式、职工福利保障形式、与关联单位采取相互合作、储蓄积累等；费用报销给付补偿方式可以一次性支付，也可以其它形式给付。
（二）海南D公司企业补充医疗保险
的实施情况1．公司基本情况海南D公司是一家国有电网资产公司。公司业务涉及全海南岛各个市县，总部位于海口市，目前全公司员工约为12000人，资产总额约人民币150亿元。自2009年12月公司通过《海南D公司企业补充医疗保险实施办法（试行）》后，2010年1月1日开始为已在公司社保部参加海南省城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员建立了企业补充医疗保险，并将有偿解除劳动合同人员也纳入享受企业补充医疗保险待遇范围。2．基金筹集使用方式海南D公司在参照国家关于企业补充医疗保险基金管理相关规定以及我国电力行业对补充医疗保险基金筹集做法后，规定补充医疗保险基金于每月由公司财务部门在参保人员的工资总额中按2%提取。3．医疗费用补助标准对年度内超过基本医疗保险统筹的于最高限额内的个人支付部分补助标准为退休人员补助90%，在职人员补助80%；对年度内超过大额医疗救助保险最高支付限额以上部分，由企业补充医疗保险按照80%给予补助。对于部分重大或特殊疾病，其门诊及住院在起付线以内的个人自付部分按90%给予补助。参保人员一次住院使用的一次性医用材料在基本医疗保险支付限额以上个人负担部分，由企业补充医疗保险按70%给予补助4．管理监督与制度运行现状分析（1）管理监督方面：D公司成立了由公司社保部带头、其它各部门负责人及职工代表组成的补充医疗保险管理委员会。委员会主要职责是制定企业补充医疗保险各政策及实施管理办法、审核监督各制度执行及保险资金使用情况、协调各部门对保险运行及各特殊重大事项的研究决定工作等。（2）制度运行情况：海南D公司从2010年起开始建立企业补充医疗保险，所有参保人员费用从工资总额的2%进行扣缴。截止2012年12月31日，公司企业补充医疗保险基金共收缴了5218.34万元，其中补助支出2348.25万元，结余2870.09万元。海南D公司2010年至2012年基金收支情况表见表1：从表1可以看出：企业补充医疗保险费用支出不高，资金余额高，2010年度（此为保险实施第一年）的结余比例达62.5%，这说明公司的保障待遇水平可能不高；其它两年结余比例在50%左右，这说明D公司的补充医疗保险适合大多数基金保险管理条例，在企业内部实行有效。海南D公司2012年医疗补助费用情况如表2：如上表2可以看出海南D公司参保人员的补充医疗保险待遇保障水平不足，个人承担费用仍然很高，平均支付费率为30%以上，也就是说个人最终负担医疗费用的压力仍然很大。
（三）海南国有企业补充医疗保险制度的问题分析
以海南D公司实施现状分析，海南国有企业补充医疗保险制度在实施中主要存在以下几个方面的问题。1．国家或地方对国有企业补充医疗保险的相关法律、法规和政策尚不健全，实施参保人员对象、范围不合理。2．目前的经济发展状况与企业职工收入水平不协调，严重影响了补充医疗保险的发展与普及，全国各地国有企业对补充医疗保险费用征缴办法、交费标准规定均不统一，完全由企业自己制订，因此各企业操作各不相同。3．企业社会补充医疗保险实施限制条件太多，补助标准范围有限。随着物价、医疗费用的不断上涨，公司承保范围小，医保标准低，员工就医仍然困难。4．由于相关卫生医疗、医药体制不太配套，企业在实施补充医疗保险时增加了风险和难度；另外，各省、市县地区的制度不统一，出现异动就医难、补助争议等情况。5．政府权力机构在实施发展过程中所扮演的角色不够清晰，国有企业内部管理机制不够完善，企业对基金费用的合理使用性缺乏有效的管理监督。
（四）完善海南省国有企业补充医疗保险制度的对策建议
1．完善海南省国有企业补充医疗保险制度的建议（1）必须符合国家法律法规政策。严格遵守国家、地方政府法律法规及其政策规定。制度所配套的资金需集中的使用和管理，不能随意进行调整。（2）必须切合企业实际情况。企业在实施过程中可以结合自身经营情况确定比例，以不超过工资总额5%为上限。（3）坚持员工福利的基本原则。国有企业在制定补充医疗保险制度时，应当考虑全局，公平与效率有效地结合。（4）保证资金使用效益最大化。要科学利用好基金，就应反复测算，还要进行充分论证，才能使基金尽可能发挥作用，提高资金使用效益。
2．完善海南省国有企业实施补充医疗保险制度的主要措施（1）规范保险人员实施范围。企业在具体执行时，应当严格规定人员适用范围，避免出现人情关系，影响公司员工的心态及情绪稳定。（2）确定保险基金筹集。按照上一个年度工资总额的适当比例或当年执行的社会保险缴费基数来计算和提取。（3）调整保障范围标准水平。完善及扩大疾病医疗保险范围；相关补助标准与参数需结合自身和同行水平等因素，经过调研、论证及测算之后确定。（4）提高特殊人员补助标准。在完善补充医疗保险制度时，重点应考虑一些特殊群体，如家庭困难的、有特殊贡献的退离休老干部、老工人等，需要加大力度核实讨论，尽可能加大对其补助力度。（5）加强管理监督、健全相关制度。制定相关配套的管理制度与人员责任约束机制，对经办的相关人员进行培训、监督及审核。
