发布时间：2023-10-12 15:42:24
绪论：一篇引人入胜的社区医疗的优势，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
一、研究背景
分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。
近年来，“看病难”“看病贵”成为社会热点问题，我国整体医疗资源分布不均。三级医院人满为患，而社区医院冷冷清清。合理优化配置现有的卫生资源，明确各级医疗机构的分工，协调上级医疗机构和社区医院之间的利益关系，不仅可以降低医疗成本，解决“看病难”“看病贵”的问题，还能提高医疗卫生服务质量，真正为百姓提供福利。目前，我国的分级诊疗制度还仅仅在探索阶段，其中涉及众多利益相关者，他们之间的利益关系会对分级诊疗产生一定程度的影响。
二、利益相关者理论和分析框架
“利益相关者”一词是在1963年由美国斯坦福研究员的学者首次提出。1984年美国著名的管理学家Freeman将其定义为：“任何能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”经其他学者的共同研究后已经形成了比较完善的理论框架，日益成为重要的研究工具和方法。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，利益相关者理论在卫生领域中的应用日益广泛。因此，更应在政策制定前，明确界定体系内外的利益相关集团，探讨各利益相关方的态度和可能采取的行动，然后采取积极的行动去平衡各集团的利益，以减少实施阻力，为分级诊疗提供依据。
三、分级诊疗利益相关集团分析
在分级诊疗中涉及的利益相关集团包括政府、医疗保险机构、上级医疗机构、社区医院和患者。分别从利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度四个方面进行分析。
（一）政府
政府掌握了大量资源，有必要对卫生资源进行合理配置，对医疗机构加强监管。提高医疗服务质量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分级诊疗制度，合理分流患者，不仅能缓解目前医疗费用上涨过快的局面，还能加强医疗服务的连续性，提高患者满意度。因此，政府对分级诊疗的影响力是巨大的，但在没有有效约束的情况下，政府的立场很容易被其他强势集团所左右，从而阻碍分级诊疗的有效推行。
（二）医疗保险机构
作为分级诊疗中重要的部门，虽不能参与医疗收费项目和价格的制定，但可以通过改变付费方式来影响医疗机构的行为。其目标是维护医疗保险基金的收入和支出平衡，以最少的费用来获得最大的收益。通过分级诊疗制度，引导患者正确就医，规范医疗机构的医疗行为，减少政府对卫生资源需求方的资金投入。
（三）上级医疗机构
上级医疗机构，主要指大中型综合性医院，其医疗资源处于领先地位，虽属强势的利益集团，但不同级别的医院面临的情况却大不相同。三级医院拥有大量技术和品牌优势，就诊患者众多，对政府政策的制定有较大影响，分级诊疗制度便于三级医院将即将康复的患者转到社区，加快患者流动性，提高效率，有效控制医保总额。但若实行社区首诊制后，三级医院门急诊人次势必会下降，将对其造成重大影响。二级医院在竞争中处于相对劣势，就诊患者不多，床位使用率和周转率低。与三级医院相比，没有技术和品牌的优势；与社区医院比，又没有价格优势，处在一个较尴尬的位置。在实施社区首诊和分级诊疗后，应该是受到影响最大的一方。
（四）社区医院
主要为患者提供最基本的医疗服务。在分级诊疗中，社区医院无疑是受益者。在政府和医疗保险部门引导下，部分患者将分流至社区医院，使其服务能力得到提升，就诊率将有所提高，从而提高医疗收入。
（五）患者
患者是分级诊疗的主要受益者，通过分级诊疗，患者就医费用将有所下降，并能获得连续，节约经济成本和时间成本。但由于信息不对称，患者对社区医院信任度不够，上转容易，下转难，在上级医疗机构进入康复期后往往不愿转回社区医院，造成医疗资源浪费。患者作为一个人数众多的利益相关集团，因较为分散，很难相互协作形成一个组织，处于较劣势的地位。
通过分析，可以明确各利益集团的态度和立场，为分级诊疗提供政策依据，可见分级诊疗具有较高的可行性，但政府在制定分级诊疗制度的过程中要充分考虑如何平衡各方的利益。
四、结论
（一）分级诊疗中存在的问题
（1）政府没有充分发挥监督和协调作用。政府对医疗机构功能界定不清晰，没有指定分级诊疗有关的法律法规，分级诊疗目前仍处于无法可依的阶段。大部分地区缺少上级医院与社区医院分工协作的质量控制和监督考核机制，缺乏相应配套措施和奖励机制的支持，从而影响了积极性。
（2）缺乏统一的转诊标准，存在上转容易下转难的现象。由于医生收入与医疗业务量直接相关，因此上级医疗机构医生不愿将患者下转到社区医院；社区医院由于自身条件限制，不得不将一些病情复杂和危重病人上转，转诊后缺少随访，没有做到连续性医疗服务。上转比例过低会耽误患者病情，造成医疗质量下降；而下转比例过低则会造成医疗资源浪费。
（3）医保政策对分级诊疗的支持作用不够。目前的医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，对患者的合理分流影响不大，造成无论大病小病都往大医院跑，不利于激励和约束上级医疗机构和社区医院之间的双向转诊。
（4）患者对社区医院缺乏信任。社区医院在设备、人才和技术方面缺少优势，患者对其信任度低，而对上级医疗机构更加信赖。目前，大医院承担了大量常见病和多发病的诊疗，造成医疗资源的浪费。
（二）对策和建议
（1）充分发挥政府作用，建立长效的激励和监督机制。如果能充分发挥政府作用，将极大促进分级诊疗的推行。政府应完善各项配套措施，及时出台具可操作性的指导性文件，明确各级医院的分工，平衡各方利益。三级医院主要承担疑难杂症和危重病的救治工作，并承担科研和教学任务；社区医院主要承担常见病、多发病及慢性病的健康管理工作。只有坚持“大病进医院，小病到社区”的政策导向，才能合理配置医疗资源，充分发挥各自优势，引导患者合理分流，形成医疗资源共享和优势互补的局面。
（2）建立上级医疗机构与社区医院间的利益协调机制。完善分配激励和约束机制，对按要求进行转诊的医疗机构给予适当奖励，对不按要求执行的进行处罚。只有将社区医院与上级医疗机构的关系建立在协作而非竞争的基础上，才能真正落实好双向转诊制度。
（3）完善和统一双向转诊的标准和流程。上级医疗机构和社区医院之间互转应为患者提供绿色通道，及连续性医疗服务，缩短患者转诊后的候诊时间，对社区医院提供的可靠检查结果予以认可，为下转患者提供诊疗信息和后续治疗方案。社区医院对上转的患者做好随访。
（4）发挥医保政策的杠杆作用。充分发挥社区医院“守门人”作用，利用配套医保政策引导患者进行合理有序流动。医保政策向社区倾斜，适当拉开三级医院和社区医院就诊的费用标准和自付比例，利用价格杠杆引导患者合理分流。在此基础上逐步探索开展按病种付费方式，对医疗机构的双向转诊行为进行约束和监管。对于节约的费用可给予适当返还。
（5）加大对社区医生的培养力度。政府应加大对社区医院的投入，提高社区医务人员待遇，吸引优秀医学生到社区工作。制定全科医师的培养计划，建立长效人才培养机制，增强连续性医疗服务的观念，充分发挥社区优势。上级医疗机构要加大对社区的扶持力度，帮助社区医院提高医疗质量。
（6）加快信息化平台建设。分级诊疗有效推行的前提是医疗信息资源的共享。加快推进社区医院电子病历和居民健康档案信息系统建设，使社区医院患者的健康资料通过信息平台与上级医疗机构共享。
（7）加大对社区医院的宣传力度。大力宣传社区卫生服务的特点和优势，转变患者的就医观念，通过义诊、讲座、健康教育咨询等方式，为居民提供优质的健康管理服务，逐步增强患者对社区医院的信任度，从而形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医观念。
（作者单位为上海交通大学国际与公共事务学院）
[作者简介：杨歆宁（1987―），女，现就读于上海交通大学国际与公共事务学院2014级MPA双证研究生1班。]
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预防保健工作的开展要以社区卫生服务为载体。一方面,社区卫生服务的工作重点同预防保健工作的内容是相互契合的。作为一种实现初级卫生保健的形式,社区卫生服务坚持以早期预防和干预为主,通过开展健康教育,改进日常生活方式和行为,从源头上保护与增进群体健康,这同预防保健政策的初衷是相一致的。构建以社区卫生服务为平台的疾病预防和保健模式具有许多优点,如对于危及群体健康的传染病和慢性非传染病问题,在社区中预防可以起到事半功倍的效果;此外,社区卫生服务通过对疾病进行早期教育、早期预防和早期治疗,可以降低医疗费用,减轻人们的经济负担。另一方面,社区卫生服务具有地缘优势,有利于预防保健工作的开展和健康管理的实施。社区卫生服务植根于人民群众之中,通过健康普查,建立健康档案,并进行健康管理。只有社区卫生服务才能切实掌握社区的疾病谱,对大病、重病、慢性病实行系统跟踪管理,并据此制定不同人群的健康教育和康复计划,使不同人群增强健康意识,养成适合其自身特点的生活习惯,从而提高整体健康水平,增强预防保健工作的效果。
2基本医疗保险与社区卫生服务的关系
基本医疗保险与社区卫生服务具有相同的服务对象和目标,即满足民众的基本医疗卫生需求,并控制医疗费用。作为两种相辅相成的政策,社区卫生服务与基本医疗保险可以形成良性经济循环,从而为民众提供高耗的基本医疗服务。社区卫生机构能以较低的资本构成卫生服务中心,因而成为基本医疗服务的主要提供单位。且新的医疗保险制度所实行的属地管理原则,使基本医疗保障水平趋向均等化,客观上要求巩固和发展社区卫生服务。其次,社区卫生服务通过不断增加居民对优质低耗服务的利用,减少医疗保险基金的支出,提高医疗保险保障水平,促进医疗保险的可持续发展。由于社区卫生服务的固定成本和变动成本都远低于城市上层医疗卫生机构,就诊费用低廉,而且集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术于一体,大部分小伤小病的治疗,慢性病和老年疾病的预防、康复都能在社区用低成本得到很好地解决。这样,病人的支出减少,使医疗保险的支出成本大大降低。
3农村合作医疗与社区卫生服务的关系
伴随着我国社会经济的发展，人民群众的口腔医疗保健服务的需求不断增强。我国口腔医疗保健服务体系也正在发生变革，从过去综合医院的口腔科向公有制主导的多层次结构的口腔医疗机构方向发展。随着我国社区首诊的推进，社区口腔诊所的作用会得到进一步的发挥［1］，社区口腔门诊拥有巨大的发展空间。本文结合社区口腔服务需求现状，探讨社区口腔服务的营销策略，以期为我国社区口腔服务的利用和发展提供对策和建议。
1我国社区口腔医学医疗服务发展现状
1．1社区口腔病患病状况
口腔疾病带给患者的不仅仅是牙齿缺失或引发口臭，严重者甚至会引起口腔癌、脑梗塞、脑脓肿、风湿或类风湿关节炎、皮肤病、肾炎等疾病。第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国74%的人口不同程度地患有口腔疾病，5岁儿童、12岁儿童、35－44岁年龄组、65－74岁年龄组的龋齿患病率分别是66．0%，28．9%，88．1%和98．4%，其中，未治疗率分别高达97．1%、88．9%、80．1%和92．1%。我国达到世界卫生组织制定的口腔健康标准的人只有0．22%，其中每10位老人当中，就有一位是全口无牙［2］。中国5岁儿童龋齿患病率处于世界较高水平。儿童和青少年处于人体生长发育时期，口腔疾病将对他们的健康和成长产生不良影响。因此，儿童青少年是口腔疾病防治的重点人群之一［3］。我国最常见的口腔疾病包括口腔溃疡、牙周病、龋齿，其中牙周病主要指牙周炎和牙龈炎，是常见的感染性口腔疾病。在发达国家有15%的人患有牙周病，而在中国牙周病发病率高达60%以上，其中成人牙周病患者占97%，35岁以上人群失去牙齿的主要原因正是此类牙周病。此外，龋齿的的发病率为45%，成为仅次于牙周病的第二大口腔疾病［4］。在国内开展的居民口腔社区就医调查中，愿意去社区就医的人数占总的调查对象的27%。由此可见，社区居民对社区口腔服务的利用情况并不理想［5］。
1．2社区口腔医学服务现状及原因分析
1．2．1居民口腔健康知识和就医观念。
我国居民口腔健康知识的认知不够准确和全面，口腔疾病就医观念不强，口腔疾病严重程度较高的疾病并不多发，因此程度较轻的疾病容易被居民忽视，导致居民社区口腔医疗服务利用率不高［6］。在就医的居民中，对就诊口腔医疗机构前两位的选择是公立口腔专科医院与私营口腔诊所，而选择社区卫生服务中心口腔科的不足27．1%。社区居民选择也进一步使得社区口腔医学服务利用率不高［5］。
1．2．2社区医疗机构。
我国社区口腔服务发展速度较慢，服务能力不足，宣传力度不大，难以够吸引居民到社区卫生服务机构治疗口腔疾病。其次，在社区人力资源方面也存在一定不足，我国至今仍是口腔医疗保健人力资源缺乏的国家，美国牙科医师人口比约为1∶1200，日本约为1∶1000，北欧约为1∶800，中国香港地区约为1∶3500，中国台湾地区约为1∶4000［7］，而当前中国大陆为1∶35000－40000［8］，牙科医师人员数量不足。同时，在人员素质方面，相较于私人的口腔诊所，社区机构中的口腔科医生大多缺少足够的口腔实践经验，医务人员专业水平不高，难以满足患者口腔保健的需求，这也使得社区口腔门诊对于社区居民的吸引力不足［9］。社区卫生服务机构由于人力资源的匮乏几乎不开展口腔保健服务，因此社区居民即便是想到社区就医也无法在社区享受到口腔保健服务［10］。同时，国家对社区基层口腔保健服务的支持力度不大，社区医生也很少接受口腔专业知识的继续教育［9］，这也限制了社区开展口腔医疗保健服务。
1．2．3口腔医疗费用。
卫生费用是制约我国居民利用社区口腔医疗服务的一个重要因素，当前我国的口腔疾病的治疗费用较高，在所有疾病中列于前3位［11］，此外，口腔疾病中医保可报销的项目较少，仅有4种疾病的部分项目可以报销。这种状况使得普通患者甚至是医保患者都可能因为难以支付费用负担而放弃治疗或者寻求私人口腔诊所就医，同时由于社区机构的口腔收费机制和水平与大医院持平，在同等费用水平上，患者会直接选择大型公立医院口腔科及公立口腔专科医院就诊［12－13］。
2公立口腔专科医院社区口腔医疗连锁经营的优势
从行业特点来看，口腔医疗服务的特性决定了其主要的服务提供形式为门诊治疗，即“大门诊小病房”，80%服务提供主要是拔牙、治牙、镶牙、矫治等［13］。社区门诊开展口腔医疗服务也符合口腔医疗服务的这一特点，能满足大部分居民口腔医疗服务的需求。其次，和其他类型的医疗机构相比，我国公立医院口腔专科医院虽然技术质量有所保证，但由于服务层级较高，导致患者众多，居民就医可及性和便捷程度并不高。而民营口腔诊所服务层次不高，营销手段丰富，就医便捷程度相对较高，因此也占有相当大的市场;但技术水平和服务质量目前来看尚缺乏足够的条件予以保证，因此无法长期和稳定地为基层居民提供口腔健康的优质服务。口腔专科医院开展社区连锁经营，可以发挥社区就诊方便、费用相对较低的优势，同时，还可以利用连锁同质化的服务模式获取居民的信任，吸引居民到社区就医。同时，公立口腔专科医院为实现其运营目标，有必要采用连锁经营的商业运营模式深入社区开展医疗服务［14］。
3公立口腔专科医院社区连锁营销策略重点
3．1连锁经营的策略重点
3．1．1加强口腔健康教育，提升居民健康保健意识。
利用社区加强居民的口腔保健意识，提高居民的预防意识，并能做出正确的就医决定。加强口腔医疗保健服务利用的教育，提倡居民定期到社区医疗机构进行口腔健康检查。
3．1．2注重口碑传播，吸引居民至社区就医。
公立口腔专科医院与社区连锁经营，其营销模式应该区别于专科医院、综合医院口腔门诊和民营口腔门诊。①突出与公立口腔专科医院的连锁经营的优势。社区门诊通过与公立专科医院器材、人员和服务一体化管理的方式，让居民在社区能够获得公立口腔专科医院等同水平服务的质量保证，从而发挥公立口腔医院医疗水平高和民营口腔门诊便捷的优势，吸引居民放心到社区就医。②依靠维护患者利益，健全口碑传播管理体制，加强医患沟通，提高满意度，赢得口碑。③口腔医疗技术和服务趋同，连锁机构的发展取决于患者的选择，患者是诊所经营最重要的资源，应用客户关系管理(CRM)收集信息建数据库，挖掘分析数据，实施个性化服务，关怀患者，在长期的关系发展中获得价值［15］。
3．1．3改善社区条件配置，提升社区服务。
口腔专科医院社区门诊的医疗质量应有所保证，才能充分发挥连锁经营的优势，对专科医院和社区门诊的发展都有所促进。口腔医疗服务形式以门诊为主，门诊医护人员的水平与医疗质量息息相关。作为口腔专科医院的连锁门诊，医院应重视各诊所医护人员的服务水平。在连锁经营中可以通过口腔专科医院医师下到社区进行短期的支援、社区医护人员到医院进行培训、统一招聘医护人员、共同培训等方式提升社区门诊医生的专业技术水平，保证社区口腔门诊的服务质量，从而让患者放心到社区就诊，保证连锁经营的持续发展。
3．1．4降低运营成本，减轻费用负担。
口腔专科医院社区门诊在网点经营方式上可以选择统一采购的方式，社区门诊的相关耗材、牙齿材料、医疗器械和相关设备的采购、配送和维修工作可以统一由医院的设备管理部门完成，通过大批次购买提升购买材料的议价空间，从而有助于降低采购成本、运行成本和人力成本。通过降低成本从而降低医疗费用，避免出现因医疗费用负担过重而导致居民无法就医的情况，提高社区口腔医疗服务的利用率。
3．1．5充分适应社区需求的不断变化。
社区口腔医疗机构的发展应充分认识到医疗模式转变、人口老龄化进程加快、居民对健康的重视等导致的卫生服务需求的变化，利用贴近社区、了解社区的优势，通过开展社区诊断和市场营销开拓口腔医疗与保健市场，制定以居民需求为导向的服务计划，提供便捷、质优、价廉。具有综合性及连续性的专业口腔医疗服务，同时结合各个社区居民的需求差异，在保证服务水平一致性的前提下开展针对居民需求的特色诊疗服务，提升社区门诊的竞争力，提升社区口腔门诊在口腔服务中的地位。
3．2选择合理的连锁经营形式
公立口腔专科医院的社区营销目的是利用院本部的技术优势和经济实力，为社区提供同质的医疗技术服务，既方便病人就地诊治，又充分发挥医院主体机构的辐射作用，增强医院的竞争力，同时适应居民的需求。因此公立口腔专科医院一般采取正规连锁形式，即院本部下设分门诊，连锁机构不具有法人资格，其经费由本部管理。门诊部的医护人员是院内的正式职工，保证团队的一致性。此外，公立口腔医院也可以适当考虑和社区卫生服务机构开展协作，例如通过双向转诊、构建医疗联合体等形式将一部分常见多发病患者、康复期患者转诊至社区就医，充分发挥社区卫生服务机构的能力。
3．3设计连锁机构的运行方案
在机构运行方面，一方面本部应该直接进行人事管理，使连锁机构技术人员配置比例与院本部保持一致，同时在器材上严格遵照国家医疗卫生服务、院感控制、物价等相关政策进行日常管理，为患者提供优质的医疗服务。要对连锁机构的服务范围进行精确定位，连锁机构的责任是为社区居民提供所需要的服务，以满足社区居民的基本口腔健康需求，通过连锁可以将设备共享，通过基层社区将有高端医疗服务需求的人群转诊到口腔专科医院来。综上所述，从宏观政策环境以及口腔医疗服务的特点来看，社区口腔诊所发展前景广阔，而通过专科医院和社区门诊的连锁经营为社区口腔诊所的发展提供了一个良好的途径。而连锁经营关键是如何把握营销的重点，运用正确的营销策略发展社区口腔医疗服务，以满足居民社区口腔健康服务的需求，进而将居民保留在社区门诊，提高患者忠诚度。通过合理设计连锁运营方案，更好地发挥连锁经营对医院发展以及社区居民口腔健康的促进作用。
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