发布时间：2023-11-27 16:04:59
绪论：一篇引人入胜的中医的相关政策，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指经外周静脉将导管插入中心静脉，并将导管送至上腔静脉，供给机体药液和营养的技术[1]。恶性肿瘤患者需要长期的化疗，PICC可以减少反复穿刺带来的痛苦，同时可以避免化疗药物对周围静脉的刺激和损伤。本文就恶性肿瘤患者PICC异常拔管的相关因素、预防及对策进行分析探讨，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月～2015年1月我院肿瘤放化科收治的肿瘤PICC置管患者145例，其中男85例，女60例，年龄45～75岁，平均年龄（56±7.5）岁。发生异常拔管22例，占置管总例数的15.17%（22/145）。异常拔管病种分布：肺癌10例，肝癌4例，乳腺癌4例，食管癌3例，胃癌1例。PICC导管保留时间7～60 d，平均（55±6.5）d。
1.2方法
1.2.1导管相关材料采用4FrPICC穿刺包，导管末端连接肝素帽或可来福接头，穿刺点10 cm×12 cm的无菌透明贴膜覆盖固定导管，其他用物包括：无菌手套、棉签及消毒液等。
1.2.2穿刺部位穿刺血管中贵要静脉15例 其中左侧5例，右侧10例；头静脉5例，肘正中2例。
1.2.3拔管指标 正常拔管，包括患者预定的治疗结束后拔出导管，或者患者死亡而拔除两种情况。异常拔管，由于出现并发症或一些人为因素而导致的拔管。
2结果
2.1置管与拔管情况 145例肿瘤PICC置管患中，50例仍在使用，73例治疗结束时正常拔管，留置时间21～315 d，平均留置时间（97±36.5）d。22例异常拔管，留置时间7～60 d，平均（55±6.5）d，占留置总例数的15.17%。
2.2异常拔管原因 22例异常拔管的原因依次为导管相关性感染8例（36.36%），导管堵塞6例（27.27%），肢体肿胀4例（18.18%），穿刺点渗液2例（9.09%），导管异位1例（4.54%），导管滑出1例（4.54%）。
3讨论
3.1导管相关性感染原因 PICC导管相关的感染主要有三种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSR）。局部感染是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2 cm之内，本组4例发生局部感染，3例发生血流感染，1例发生隧道感染；CR-BSR定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源。患者皮肤菌群迁移、患者敷料浸湿后未及时换药及导管种类、穿刺部位、患者体质及疾病等有关或来自患者其他部位的感染等[2]。
3.2预防及护理对策 ①加强无菌观念，提高无菌操作水平，严格按无菌原则进行PICC导管的穿刺及护理；②尽量选择材质柔韧的硅胶管，减少导管对穿刺处周围皮肤的摩擦刺激；③尽量选择在肘窝上进行穿刺，以减少患者特别是躁动患者剧烈肢体运动导致导管频繁进出穿刺点而对周围皮肤的摩擦和细菌进入血管。④选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法。采用合适的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长[3]。
3.3导管堵塞
3.3.1原因分析 导管堵塞是发生率较高的问题之一，本组发生导管堵塞6例（27.27%），居异常拔管的第二位。中老年肿瘤患者血液黏稠度较高，血液呈高凝状态，而频繁的咳嗽使胸腔内压增高，血液反流至导管腔内，造成堵管；另外还可能与药物沉积、血液返流、导管打折等因素有关。
3.3.2预防及护理 ①导管堵塞后首先检查外部因素和患者，导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。②使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能，临床使用受到一定限制。③使用可来福2000型输液接头正压封管是防止某些药物残留在管腔，造成中心静脉导管内阻塞的必要措施之一。④特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管，减少有形成份的附着，可预防堵管。
3.4肢体肿胀的相关因素本研究当中4例患者出现了肢体肿胀感觉，2例为静脉血栓形成，1例为异位，1例为其他原因。
3.4.1静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在1%～4%。可能的原因有：①血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤。
3.4.2预防及护理 怀疑有血栓存在，行血管彩超确诊，并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况、症状严重程度等来根据医嘱作具体的处理。若程度较轻，可先保守处理：重建静脉通路，用生理盐水250 ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14～16 h融栓治疗，这期间患者应避免使用置管侧的手臂并保留PICC导管直到静脉描记图显示血栓已完全溶解方可使用。若血栓程度严重应给予抗血栓治疗。
3.5穿刺点渗液
3.5.1原因分析穿刺渗液为2例，原因是导管头端未到达规定位置，被不明原因的静脉夹层或肿瘤压迫，导致纤维蛋白鞘包裹，药物从阻力最低点流出。
3.5.2对策 ①穿刺前正确评估患者，根据血小板计数及凝血功能来决定是否置管。②置管后及时进行局部按压，保证按压30 min以上，并嘱患者穿刺侧肢体勿频繁活动。③穿刺点可放置小块纱布吸收渗血并及时更换。④如渗液考虑纤维蛋白鞘包裹，可采用导管堵塞处理方法，用尿激酶作为溶栓剂处理。
3.6导管漂移或脱出 ①原因：主要是由于患者肢体频繁活动、导管固定不牢、更换贴膜时手法不正确。②预防：指导患者休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管。定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。
PICC为长期静脉输液的肿瘤患者提供了一条安全高效的治疗途径，它具有许多优点，但也存在一些并发症。我们在使用过程中应密切观察，及时有效的发现和处理相应的并发症，认真加以维护，使PICC置管发挥最大的价值。
参考文献：
目的 通过膝关节X线片的测量，完善西北地区人群的膝关节影像学资料，为国人(特别是西北地区)的全膝关节置换术提供参考。方法 随机选取200例西北地区中老年人，年龄大于40岁，男女各半，拍摄膝关节正、侧位X线片。用AutoCAD软件系统标识并且分别测量记录：胫骨平台内翻角(PT角)、小腿机械轴垂直线与双侧股骨髁远端切线的夹角(FT角)、髌骨厚度和胫骨内侧平台最低点至腓骨头尖端高度的差距(DPF)。将所得数据分别按男女组及左右侧进行统计学处理，并将所得数值同国外相关研究所得的数据进行统计学比较。结果 PT角及FT角、髌骨厚度(H)及DPF在肢别上没有统计学差别(P>0.05)。PT角及FT角在性别上无统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在性别上有统计学差别(P
【关键词】 膝关节；测量；膝关节置换
ABSTRACT: Objective To provide the anatomic parameters and Xray data of adult knee joint for the Northwestern Chinese people through measuring the knee joint of Northwestern aged people; at the same time， to provide reference for total knee arthroplasty (TKA) prosthesis design， selection and skills of surgery. Methods Totally 200 Northwestern Chinese aged people， aged above 40 years old， 100 males and 100 females， were selected randomly. Xray films of knee were shot in the anterioposterior view and lateral position. Measurement and recording: angle PT， angle FT， patellar thickness， tibial plateau to fibular head distance (DPF). When the values were obtained， they were statistically analyzed based on gender and side. And we compared them with foreign data. Results Angle PT， angle FT， H and DPF did not differ significantly between the two sides (P>0.05). The differences in patellar thickness and DPF between patients of different gender was obvious (P0.05). The differences in patellar thickness， DPF， angle PT and angle FT between the Chinese people and foreigners were obvious (P
KEY WORDS: knee joint; measurement; total knee arthroplasty (TKA)
随着我国人口老龄化和经济的发展，以全膝关节置换术(TKA)和全膝关节置换翻修术(RTKA)治疗膝关节疾病日益增多。TKA目前已经成为一项较为成熟的手术。多种因素决定了TKA手术的治疗效果，如患者术前关节状况、手术医生对TKA概念的理解和掌握程度、术后功能锻炼是否积极适当等，其中假体的匹配程度和手术中假体的放置位置是决定手术成败的关键。当前我国临床应用的人工膝关节假体绝大多数需要进口，尚无我国独自开发研制的人工膝关节假体系列。进口假体费用较高，且都是按照欧美白种人膝关节参数进行设计的，有时会出现与国内患者膝关节不匹配的情况，而且膝关节几何形状是膝关节假体设计的必要基础之一。为了更好地设计出符合国人的膝关节假体，对国人正常膝关节进行骨形态学测量研究是十分必要的。在本研究中，我们对西北地区中老年人一些膝关节常见的影像学指标进行测量，以便于后期指导临床手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从国家“十五”和“十一五”科技支撑计划攻关课题“中国中老年人骨关节炎状况研究”中的西北地区城市、农村被调查的1000例中老年人的膝关节X线中，选择200例中老年人。其中男性100例，女性100例，平均年龄54.31岁(40～87岁)，平均身高167cm(145～178cm)。入选条件：①无膝关节疼痛、肿胀、绞锁，运动征阴性；②无既往外伤及手术史；③膝关节X线检查无明显骨骼发育畸形，无骨质退变，无内外翻畸形；④排除按照美国膝关节骨关节诊断标准诊断为骨关节炎的患者。
1.2 X线拍摄条件及其
KordarCR机，X线源距离X片夹100cm，曝光条件为75kV、15mA，不应用滤线器。放射计算估计：总计量
1.3 测量项目及方法
将挑选出的X线片通过数码相机翻拍后数据输入电脑，首先应用AutoCAD软件系统标识出需要测量的指标，包括胫骨平台内翻角[1](PT角，在膝关节正位片中，沿胫骨平台面内外侧缘作其切线，沿平台面内侧缘作小腿机械轴之垂线，两者相交之夹角)、FT角[2](在膝关节正位片中，小腿机械轴垂直线与双侧股骨髁远端切线的夹角)、髌骨厚度[3](在膝关节侧位片中，首先确定出髌骨关节面，在其中点作其垂线，垂线距离即为厚度)和胫骨内侧平台最低点至腓骨头尖端高度的差距[4](DPF，在膝关节侧位片中，先画出胫骨的解剖轴线，再经过胫骨内侧平台最低点和腓骨头的最高点分别向胫骨解剖轴线作垂线，这两个交点之间的距离)，之后再通过AutoCAD软件测量这些指标。
1.4 统计学分析
将所有测得的角度和距离的数值(平均值±标准差)输入电脑，并标明性别及肢别，首先对所测得数据进行正态性和方差齐性检验。应用SPSS 13.0统计学软件分别将男女组和左右侧的FT角、PT角、髌骨厚度和DPF数值进行统计分析，同时与国外测量值进行统计学比较(t检验，α取0.05)。
2 结果
2.1 测量值与肢别的关系
将全部测量值分为左右侧两组进行t检验，发现PT角及FT角在左右侧没有统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在左右侧也没有统计学差别(P>0.05，表1)。表1 PT角、FT角、髌骨厚度和DPF与肢别的关系（略）
2.2 测量值与性别的关系
将全部测量值分为男女两组进行t检验，发现PT角及FT角在男女组间没有统计学差异(P>0.05)；髌骨厚度(H)及DPF在男女组间的差异有统计学意义(P
2.3 本次测量值与国外测量值的比较
将本次实验测得的结果，PT角、FT角、髌骨厚度与国外所报道的数值进行统计学处理(t检验)。结果表明，正常国人(西北地区)的PT角、FT角均明显大于正常西方人，髌骨厚度明显小于正常西方人，差异有统计学意义(P
3 讨论
3.1 测量内翻角对TKA手术的意义
TKA目前已经成为一项较为成熟的手术，其手术成功的关键之一便是股骨假体的适度外旋位放置。这是由于在正常膝关节中，胫骨近端关节面相对于下肢机械轴存在一定程度的内翻，理论上以股骨后髁轴为参照，股骨假体的外旋放置角度应等于该患者膝关节病变前的胫骨平台内翻角。国外文献报道[5]，正常西方人胫骨平台内翻角平均为3度，人工膝关节置换手术时，当股骨假体相对于股骨后髁轴外旋3度并适当偏外放置时可以获得满意的假体放置。
本次实验测得PT角为(4.06±2.03)°、FT角为(5.00±2.14)°，与国外测得的3度相比差异均有统计学意义(P
3.2 测量髌骨厚度的意义
在进行髌骨置换的手术中正确切除髌骨关节面、保留合适的髌骨骨床的厚度及恢复髌骨置换后的原有的总厚度对减少术后并发症有很大的作用。对于正常髌骨厚度的测量，FURMAN[7]等从髌骨轴位X线片上测量髌骨的厚度；MARMOR[8]用游标卡尺术中测量髌骨实体的厚度，正常为25～30mm，较小的为20～25mm；尚未见直接从膝关节侧位X线片上测量的报道。国内资料报道，台湾人的髌骨厚度为19～23mm，外国人的髌骨厚度为25～26mm。周殿阁等[9]报道，国人正常髌骨平均厚度为(21.84±0.16)mm，最大厚度27.12mm，最小厚度16.28mm。周飞虎等[10]对国人正常膝关节三维几何形态进行测量，其中报告髌骨宽度为(43.49±3.79)mm，髌骨高度(42.20±4.31)mm，髌骨厚度(19.21±2.66)mm。本研究测得的我国西北地区成人髌骨厚度为(21.32±0.12)mm，最大厚度为26.79mm，最小厚度16.16mm，要小于外国人的髌骨平均厚度。从国人髌骨置换的手术实践中，我们感觉到选用国外髌骨假体时，若按国外的手术原则切除髌骨软骨面并保留髌骨骨床15mm，即使选择10mm的髌骨假体，置换后的髌骨总厚度亦将大于中国人的平均最高值；同时在髌骨置换中我们发现，国人髌骨软骨面最低凹处的厚度常常只有13～14mm，要保留国人髌骨骨床厚度15mm，那么国人的髌骨软骨都难以清除干净。
因此要保证髌骨置换术后髌骨原有的厚度，只有通过减少髌骨假体的厚度或增加髌骨切割厚度两种方法。通过手术实践和术后随访观察，我们认为术中保留髌骨骨床厚度为12mm较为理想，但置换后的髌骨力学性能和髌骨置换术后的远期效果仍有待于进一步研究和随访观察。
3.3 国人的DPF特点与假体厚度的选择
在人工膝关节置换术中，每个膝关节系统要求从胫骨近端截除的骨量都各不相同，但是总的一个基本原则[11]是：胫骨近端、股骨远端和股骨前、后髁的截骨量应该和植入部件的厚度一致，这样可以重建膝关节原本的关节线，术后膝关节生物力学改变小，可延长假体使用寿命。
本研究通过大量的膝关节正位片的数据测量得出，DPF的95%可信区间：整体人群为8.09～8.49mm，男性8.16～8.56mm，女性7.13～7.53mm。因为外侧副韧带位于膝关节外后1/3，分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豆状体，同止于腓骨小头高度，所以对于大部分女性患者来说，当从胫骨近端截骨8mm时就有可能伤及腓骨头(FH)尖端和腓侧副韧带(FCL)在FH的止点；而男性以10mm截骨时也可能伤及FCL。但由于本实验测量的是FH尖端，是其最高点，大部分FCL附着点和胫腓关节面尚不会被涉及。
从FCL的止点位置考虑，对于大多数西北地区中老年人，合适的胫骨假体厚度在6～9mm范围内，男性患者最好选择7～9mm厚度的胫骨假体，女性患者应选择6～8mm厚度的胫骨假体。目前器械公司提供的假体系统要求胫骨截骨厚度在8～10mm，对于西北地区中老人偏厚。随着材料学技术的发展，应该研制更薄、更适合西北地区中老年人使用的胫骨假体。
综上所述，本次研究再次证明，在进行膝关节置换手术前，应该常规测量胫骨平台内翻角、髌骨厚度、DPF等影像学参数，以确保手术的顺利进行。
参考文献
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[7]FURMAN BD， LIPMAN J， KLIGMAN M. Tibial post wear in posteriorstabilized knee replacements is designdependent [J]. Clin Orthop， 2008，11:26502655.
[8]MARMOR L. Technique for patellar resurfacing in total knee arthroplasty [J]. Clin Orthop， 1988， 230:166167.
中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、统一思想，充分认识转轨的重要性和必要性
丰泽区是泉州市中心城区的核心区，下辖8个街道、76个社区，是闽东南沿海刚崛起的一个新型城区。自2003年实施会计集中核算以来，区财政统一对各行政事业单位的收支进行管理，保证了会计核算数据的真实性和统一性，有效提高了会计工作效率，在强化财政资金监督、促进党风廉政建设等方面发挥了积极的作用。但是，随着公共财政改革和行政管理体制改革的不断深化，会计集中核算在管理上存在一些薄弱环节：我区所实行的会计集中核算模式下，各单位的预算执行管理与部门预算编制脱节；管理缺位，由于财政部门直接管理各预算单位的会计核算工作，履行了财务管理职能，但对预算单位会计事项的真实性等难以监控，在一定程度上弱化了会计监督职能，无法保证会计事项的真实性；会计实行集中核算与资产管理脱节，报账员对本单位资产的账务不清晰，不利于国有资产的保值、增值等有效管理；预算单位会计核算与财务管理脱节，预算单位获取会计核算信息滞后，如各单位“三公”数据的报送上存在滞后的现象，影响预算单位财务管理职能的发挥。
为有效解决上述问题，进一步完善我区自2006年启动的国库集中支付改革，需实施会计集中核算模式向国库集中支付转轨，逐步恢复各预算单位会计核算职责。转变预算单位观念，做好动员工作，让大家充分认识到全面推进转轨工作是巩固国库集中支付改革成果、推进财政科学化精细化管理的必然要求，同时也是深化行政管理体制改革的保障。
二、遵循原则，全面推进转轨工作
（一）“明确目标，分步实施”的原则。这次转轨工作是以建立完善现代国库管理制度为目标，要求积极稳妥、分步实施，确保财政财务政策的落实、增加财务管理透明度。
（二）保持预算单位预算执行主体、资金权和财务管理权不变，改革收支缴拨方式，集中资金支付环节，恢复预算单位会计核算职责。有利于增强预算单位财务管理意识，充分发挥各单位管理的主动性和积极性，提高资金使用效益。
（三）方便预算单位用款的原则。优化整合财政资金支付程序，简化审批流程，方便预算单位用款，提高工作效率。
（四）强化监督管理、确保资金安全的原则。建立健全内部监督制约和内部审计制度，避免预算执行的随意性，增加部门预算编制及执行的严肃性和法律性，确保财政资金安全。
三、加强组织领导，确保转轨工作平稳过渡
成立丰泽区会计集中核算向国库集中支付转轨工作领导小组，领导小组下设办公室，挂靠区财政局，具体负责转轨工作的实施。区直各单位应提高认识，切实加强对转轨工作的领导，认真组织好本部门、本单位财务会计转轨工作。
四、规范操作，妥善处理有关问题
（一）完善各相关部门的机构设置。区级预算单位要根据会计业务的需要，按《会计法》要求设置会计机构，配备财务人员，建立规范的财务管理机构和运行机制。各预算单位配备会计、出纳，所配备的财务人员需持有会计从业资格证书，各单位应优先使用持有从业资格证人员，并将配备的财务人员名单报到区财政局。
（二）会计核算与会计档案管理。会计集中核算向国库集中支付转轨后，由预算单位按照财经法律法规的要求进行会计核算，并保管好会计档案。原会计核算中心为各预算单位保管的会计档案，移交各预算单位保管。对单位人数较少、资金规模较小，且不具备独立会计核算条件的预算单位，如地震办、红十字会等，可由预算单位委托“国库集中支付中心”记账，并签订好记账协议。
（三）预算单位结余资金和非财政性资金管理。区会计核算中心要核对清理往来款项、结清账目。会计集中核算向国库集中支付转轨后，单位结余资金和非财政性资金缴入财政专户，支配权仍归单位所有。资金支付纳入国库集中支付范围，由预算单位按照财政部门对资金管理的要求，实行统一管理，分户核算，统筹安排使用。
（四）强化技术保障。现代化的银行支付系统以及财政国库管理操作系统是转轨后的国库集中支付的基础。必须通过对人民银行国库部门、财政局各科室、国库支付中心、区直各预算单位、银行的专线联网来建立自动化处理程序，实行网络信息传递与纸质凭证确认相结合，得以实现财政资金的网上申请、网上审核、网上支付。这就要求强化技术保障，建立系统安全机制，保障计算机系统的安全和网络畅通。改进技术，加快财政信息一体化系统建设，用强硬的技术手段来保障转轨工作的推进，加强财政业务数据中心的运行管理，提高财政资金支付和清算速度，提高工作效率，为区直各部门和单位提供方便、优质、高效的服务。
参考文献：
