发布时间：2023-09-22 18:14:52
绪论：一篇引人入胜的医学影像技术的出路，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
刘家义审计长指出，中国审计的出路关键在于信息化，信息化的关键在于数字化。审计信息化是审计发展的必然选择，是审计履行法定职能的必备手段，积极推动审计信息化可以有效促进审计更好地服务于国家治理。
一、医院计算机审计实施背景
随着科学技术的发展，信息化技术被广泛地应用在经济社会各个领域，信息化环境的不断发展给传统审计带来了前所未有的挑战，信息技术的发展使审计目标、审计范围、审计技术方法等发生了重大改变。
在信息技术发展日新月异的今天，医院普遍采用计算机系统处理收费业务，相关经济活动信息全部以电子数据形式存储和反映。摆在审计人员面前的，已经不再是以往熟悉的纸质资料，取而代之的是少则数十万条，多则数百万条、上千万条电子数据，传统审计方法面对如此庞大的数据量往往手段有限，甚至显得无从下手。而利用计算机对医院的收费价格进行检索、查询、统计、对比、取证，把审计人员的审计思路转换为电子数据特征，通过数据间的相互关系，确定审计重点，查找可疑线索，不但可以大大的节约审计成本、提高审计工作效率，而且可以很好的延伸审计方向，提高审计工作质量，提升审计成果。
二、医院计算机审计开展情况
随着医院信息化建设进程的逐年加快，医院由原来单一的医院信息系统（HIS），发展为以HIS为核心，放射信息管理系统（RIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历（EMR）、麻醉系统、合理用药系统等组成的综合性信息系统。目前，医院普遍采用计算机系统处理收费业务，相关经济活动信息全部以电子数据形式存储和反映。综合性医院一年的数据量可达几十个G，手工审计面对如此庞大的数据量往往手段有限。而利用计算机对医院的收费价格进行检索、查询、统计、对比、取证，把审计人员的审计思路转换为电子数据特征，通过数据间的相互关系，确定审计重点，查找可疑线索，不但可以大大的节约审计成本、提高审计工作效率，而且可以很好的延伸审计方向，提高审计工作质量，提升审计成果。以下介绍我们开展医院计算机审计的主要做法：
（一）做好审前准备工作
在充分做好审前调查，全面了解医院信息系统的前提下，完成采集数据和整理工作。
调查了解信息系统情况。在采集数据之前，必须做好详尽充分的准备工作。一是深入调查被审单位信息系统的建设、运行情况，了解该医院信息化组织情况及实现程度，HIS与各子系统之间的关系，是否存在信息孤岛。收集系统设计文档、数据库设计文档。二是从内控制度、数据流程和财务报表入手，了解财务系统软件和业务系统软件主要功能和特点、数据流向关系，确定提取数据范围。三是掌握适用的法律、法规，包括现行的医疗收费标准、药品及医用耗材加价标准，了解与信息系统相互配套的医院管理流程与各项制度。
认真研究审计方案，熟读法律法规，确定每个问题的审计思路，逐一落实，并形成工作底稿。向医院、系统软件供应商了解系统数据结构，索取数据字典，将审计人员的职业判断与医院运营业务结合起来。
（二）完成业务数据的采集转换工作
目前，可以采用常用的国内审计软件完成数据采集之外，一些基于数据库技术的数据采集方式也较为流行。常用的方式主要包括以下几种：如利用备份/恢复功能完成数据采集。在被审计单位数据库系统和审计人员使用的数据库系统一致的情况下，审计人员可以直接利用数据库工具的备份/恢复功能来完成审计数据的采集。采用数据库工具完成数据采集。常用的数据库工具都有较强的数据导入/导出、转换功能，审计人员可以使用这些软件来完成数据采集。通过ODBC接口。对于异构数据库，审计人员可以通过ODBC数据库访问接口直接访问被审计信息系统数据库中的数据，并把数据转换成审计所需的格式。
（三）对采集数据进行整理分析
审计数据整理分析是信息化审计的重要一环。在完成数据采集后，审计人员须对原始电子数据进行整理，从而使其满足后面数据分析的需求。定期由审计人员、数据分析人员参加的数据分析会，讨论审计思路的合理性、数据选择的正确性、查询条件设置、SQL语句编写的正确性和法律法规运用是否恰当等事项。一般来说，审计数据整理分析的主要内容包括名称转换、数据类型转换、代码转换、空值处理，横向合并、纵向合并、字段分割等。
数据分析的主要方式：一是审计人员与数据分析人员共同对医院运营可能存在的问题进行分析判断，选择重点问题，进行数据分析。二是由数据分析人员运用多维数据分析、数据挖掘等技术进行数据分析，提供线索。各相关审计人员对问题线索进行初步确认，形成数据分析思路。三是数据分析人员将进一步分析的结果交给相关审计人员作为审计线索进行核实。
（四）对审计结果进行验证，确保审计结论的正确性
得出初步审计结果后要及时与医院的财务账册、业务台账或是系统前台业务数据进行核对，剔除因医院人员失误录入的错误结果。也可就审计结果中违规问题询问医院相关科室人员，了解问题产生的原因，证明审计结果的正确性。
通过对典型的违法违规问题进行深入分析，找出这些问题的特征以及在数据上的体现，从而构建起相应的信息化审计模型，通过与被审计单位及以往审计项目取得的数据拟合来查找有价值的审计线索，最终通过延伸核实形成审计成果。
三、医院计算机审计的发展方向
信息化审计是审计工作发展的必然方向，随着信息技术的日新月异发展，医院的信息化程度越来越高，也越来越复杂，虽然医院计算机审计我们取得了一些经验，但相对被审计对象的信息化发展，还有很长的路要走。
（1）信息化拓展了审计工作的内容。随着信息化的发展，医院的各类信息系统代替了手工账册、和人工管理，各种决策通过各种信息系统来进行执行，各类风险控制也依赖信息系统自身的约束条件。在信息系统自动化处理代替人工操作后，虽然信息系统本身能够避免人工操作的低级错误，但是信息系统开发商在医院信息系统（HIS）开发过程中程序设计漏洞或风控程序不完善的情况无法避免。对于一些隐藏的错误， 由于信息系统只能按照错误的程序或数据进行处理， 最终将导致错误的结果。这种错误结果造成的危害和损失程度更大、涉及范围更广。
因此， 医院计算机审计工作的内容应当涵盖对医疗业务处理过程的合法性、正确性和适用性进行审查， 对系统专用网络的安全性、管理的可靠性进行检查。
（2）信息化使医院审计线索发生改变。传统审计线索来源于书面账册、会议纪要、原始凭证等等。在现在的医院审计项目中，问题的线索往往隐藏在海量的数据和信息系统多个控制程序中，线索往往来源于对信息系统数据的深入挖掘和分析，通过计算机技术手段的处理更能发现隐藏很深的问题，同时对医院信息系统本身的一般控制和应用控制的审计，能发现更加隐蔽的利用收费或管理等医院信息系统漏洞犯罪的案件线索。
（3）信息化环境下医院审计方式方法发生变化。传统的审计工作主要依赖于人的经验和劳动， 虽然经验的复用可以通过培训实现，但的劳动效率的提高毕竟是有限的。而计算机技术的应用， 可以实现人的业务经验横向（地点）和纵向（时间）的复用， 从而大大节约了人力资源，提高了管理效率。尽管对医院信息系统审计需要复合性知识结构的智力投入和计算机系统建设所必须的财力投入， 但加强信息系统审计是医院审计必然的出路。
（4）对医院信息系统安全可靠方面的审计将进一步加大。医院信息系统作为一个半开放性的系统（除内部系统外，还需和医保、财政、卫生等相关外部系统对接），不管是规模还是复杂程度都是其他行业所不能比拟的，除了面临传统意义上的经营、控制等风险外， 伴随着信息技术的发展， 操作、环境和管理风险也日益增长，如果信息系统存在漏洞或者安全性、可靠性出现问题，将对国家和社会造成巨大损失。因此， 了解和评价医院信息系统的完整性、有效性、可靠性和安全性就显得尤其重要。
对医院信息系统安全可靠开展审计，首要是查找系统本身设计缺陷而存在的风险。医院信息系统固有风险主要包括会计电算化的软件系统和计算机硬件设备存在的风险，常见的医院软件系统设计缺陷如药房系统账目核对不符、药品处方统计金额与财务药品收费金额核对不符、药房药品月报表设计不健全等均可导审计数据的不确定，从而给审计管理带来风险。硬件设备风险如HIS系统没有双机备份，一旦数据出错无法还原，会对医院的业务造成不可估量的损失。以上都是审计人员在开展医院信息系统审计中应特别关注的问题。
虽然经过多年努力，我们已经在医院计算机审计中取得一些成效，但是与被审计对象的信息化发展相比，仍然任重而道远。审计工作必须运用信息化推动审计技术方法创新，增强在信息化环境下查错纠弊、规范管理的能力，才能顺应时代的发展。
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1001-862X（2015）02-0117-005
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*基金项目：国家社科基金“公立医院医患关系风险预警机制及应对体系研究”（14BGL141）;安徽省教育厅人文社科重大项目“公立医院医患关系风险管理（ERM）体系建构研究”（SK2013ZD04）
作者简介：何成森（1962-），安徽怀宁人，安徽医科大学教授，硕士生导师，主要研究方向：心理卫生与公共卫生管理。
医患关系是医疗实践的核心要素，当前医患之间缺乏信任和理解，医患纠纷频发乃至伤医命案发生，不利于社会进步及卫生事业改革发展。本文从医患关系的历史演变过程进行分析研究，以寻求问题解决的方法。
一、医患关系的形成与变化
1.早期医患关系的形成
（1）古希腊、罗马时期的医患关系。在古希腊人“医学被认为是一种急切的需要，而不是一种崇高的活动。因此，医生没有其他的义不容辞的义务，也没有其他的个人品德被要求”[1]。医生和铁匠、铜匠等其他手艺人一样，将职业作为谋生的手段，其社会地位并不高。而柏拉图认为“医生所寻求的不是医术自己的利益，而是对人体的利益。一个真正的医生是支配人体的，而不是赚钱的”[2]。
古希腊、罗马时期的医生医疗技术知识能力并不一定比患者本人多，医学与巫术之间的联系使其具有某种神秘性，这使患者对医生职业保持信任，也是该职业极其主要的保护机制。[3]
（2）古代中国的医患关系状况。古代中国医生可分两类群体：一是享有政府俸禄的官医，医患之间是仆主关系[1];二是民间医生，“私人习医承技之机会因贵族工艺之家的流散而相对增加”[4]，民间医生良莠不齐，可分为四类：良医（大医/明医）、名医、庸医和巫医。
儒家文化传统及其义利观使人们相信“医乃仁术”的观念，不认同医者重利的现象[5]，既然病家要对医生付以报酬，病家就有理由对医生“呼之即来，挥之即去”，在实践中降低了对医生职业和医生个人的信任，因而无论是官医或民间医生，没有特权、社会地位也不高。加之古代医疗技术本身的局限，在“传统的医患关系结构中，医疗的主体是病人，病人自由择医求治”[6]。结果中国古代的医患关系状况是：没有信仰的病人和不需负责任的医生。[7]
2.近代医患关系的变化
（1）西方医患关系在近代的转变
近代是西方医学及医患关系发展的关键时期，近代医学科学的发展主要得益于自然科学的发展、实验医学和医院机构的出现这三个因素。
医界职业反思的作用。《剑桥医学史》的作者罗伊・波特指出近代医学与传统医学的区别：医生成为“科学人”，病人得到尊重。自然科学的发展、实验医学的建立，使医学逐步成为科学，医生逐步成为“科学人”。随着医学科学对疾病原理揭示、医学界的精英阶层认识到传统医学在治疗人类疾病方面的错误和无能，治疗怀疑论成为19世纪40年代欧洲大陆医学界的潮流，漫延至美国。
治疗怀疑论是西方医学界对医学职业的第二次理性思考。第一次反省是以希波克拉底、胡弗兰德等为代表，提出“医生活着不是为的自己而是为了别人，这是职业的性质决定的”等价值观念，没有为医学职业团体普遍认同。而近代医学发展中的治疗怀疑论是欧美医学界精英阶层集体对医学职业的理性反思，目的旨在提高医学的地位，获得社会对医学专业的肯定。医学界出现了“视病人为人的运动”，“好的医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的人”，美国霍布金斯大学医学教授奥斯勒把这种观念教授给他的医学生们。[8]尊重病人逐渐成为近现代欧美医学界的职业习惯，这是医患关系的进步。
医学职业专业化。希波克拉底学派的医学团体组织形式可以认为是医学职业专业化的源头[9]，医学行会的组织形式对行会成员产生了作用，使“他们情不自禁地依附于这个整体，与其休戚与共，用行动去报答它……这种对超出个体范围的事物的依附，对个体所属的群体利益的依附，是所有道德活动的源泉”。职业共同体利益意识与专业伦理规范的形成之间的互动，逐步使医生组织成为一个具有专业特征的群体，提升了医学职业的社会地位，这是医学职业专业化的第一步。
使医学专业化的第二步得益于欧美国家正规的、专门化的医学教育的发展和医学教育标准的确立。17世纪末和整个18世纪医学教育的中心在英国;19世纪中叶法国成为欧洲医学教育的中心;19世纪的最后20多年，德国承担了医学科学发展的领导角色，柏林成为外国学生特别是美国学生聚集的医学知识中心;20世纪美国成为世界医学科学和教育的中心。受过系统医学教育的医生比依靠传统师承或没有任何教育的医生更有能力开业、并很快成为职业中有威望的精英;医学教育和教育标准控制使医学具备了专业化的知识体系，外界对医学职业的判断权利减弱或失效了，医学职业自治成为其重要的职业特征;向医生颁发执照的管理形式，在很大程度上将不合格的医生排除在医疗职业之外，医学职业专业化达到了一个高峰。
专业化之后的医学职业声望为从业者带来了稳定的高收入，获得了许多特别权威，病人群体开始由医患关系中的强势群体逐步向弱势群体转变。医生所具有的权威及“视病人为人”的观念指导行为，使患者产生对医生角色的信任和顺从。近代西方医患关系的印象――“充满同情心的医生和对医生充满信任的病人”[10]175。
（2）近代中国医患关系的变化
16世纪之后西方医学的进入促使中国社会重新界定身体、疾病、卫生观念和行为，也改变了医患关系状态。首先“西医成为中医强劲的竞争对手”，20世纪初期中医地位岌岌可危，西医逐步主导医疗卫生工作，中国病人的就医对象由中医师换成了西医师，就医场所由家庭变为医院。随着西医（凭其现代技术）在中国逐步建立起其文化权威，中国人学会了如何扮演一个“现代病人”的角色。所谓现代病人要能忍耐并接受医院作为医疗的主要场地。习惯于在家庭中指挥医生的中国病人及其家属与医生之间的“权利关系”发生“大逆转”，开始默受了医生对疾病治疗的决定权，病人也开始在一定程度上信任医生。
经过中西医之争及“废止中医案”运动，增加了中国人对中医支持和认同[11]，这种转变也许是民族情结的作用，而非中医技术水平和职业道德的提高。
3.现代医患关系状况
（1）欧美现代医患关系概况
自20世纪后半叶以来，医学及医疗保健服务行业，以经济为目的的行为动机愈发明显，医疗费用的快速增长对各国卫生保障能力提出挑战。公众对医学界的怀疑态度越来越强烈。医学越来越像一项商业活动而非人道的事业，医生不似以前那样对待病人，医患关系中的某些特质在改变。
欧美国家主要由政府、病人组织对医疗职业的越来越严厉地管理、控制，医药企业、医疗机构和医务人员对利益强烈的追求，两个方面存在利益博弈。欧美大多数国家以第三方付费的方式承担医疗服务的成本，在一定程度上降低了医患之间发生直接利益冲突的几率。
欧美国家医患之间的利益冲突看似不明显，但是各群体利益冲突不断增加。如政府、医疗保险公司等第三方付费组织加大了对医学职业自治权的部分剥夺、管理和限制，医学职业通过专业化过程获得的权威与特权正被“意外地、有目的地和有针对性地”削弱，标志着医学“职业令人炫目的诸多特征的减弱”[10]206，去专业化趋势使医学职业的专业自治权受到削弱，并且使医学职业对患者群体的控制减少。政府对卫生保健领域的控制政策和医学职业中日益增长的利益趋向，导致医学职业中追求形式合理性（强调规则、法规和效率）而脱离实质合理性（强调为病人服务的理想）的做法，必将影响现代医患关系。
（2）中国（大陆）现代医患关系概况
中国现代医患关系可以分两个阶段：从1949年到上世纪80年代初期，是中国现代医患关系平稳发展期。中华人民共和国的成立，使每个人在事实上都进入了公费医疗体系之中，虽然每个人能够真正享受到的医疗服务的水平不高且有差异，人们对医疗卫生保健服务保持着较高的满意度。各群体缺少利益的诱导，加之强大的思想政治教育，中国的医患关系此阶段保持了相对和谐的状态，在城乡医生和患者的关系基本上是熟人社会关系，这都是医患关系良好的重要原因。20世纪80年代中期以后，医疗卫生服务机构的市场化改革，将其推上追求经济利益之途。其次，患者因医务人员对利益的追求而产生不信任感，在近代医患关系中逐步建立起来的医生权威遭遇新的危机。再次，一段时间内卫生体制设计中，没有为社会中的绝大多数人群提供基本的医疗保障，医患之间的直接利益冲突异化了当代中国医患关系。
二、当前医患关系状况
有学者在2013年的调查显示，认为医患矛盾是“医患沟通不到位”的占到75.2%，表现为医患双方不能准确、有效地交流传递诊疗信息;缺乏必要的感情交流;“医学的局限性”和基层医院合格医务工作人员缺、大型公立医院工作任务重的现状影响医患沟通。
有学者认为，中国患者对医生的信任始于一种非契约的人际信任，即关系依赖。[12]也有学者认为当前影响医患之间信任的因素，一是当前的医疗卫生政策因素，二是双方对医学技术理解的差异，医学的局限性易诱发医患关系紧张。[13]
医学的特殊性决定了医患关系主导方面在于医务人员，有学者揭示了当前存在的医生角色四种错位现象，变自致角色为先赋角色、变自觉角色为不自觉角色、变规定性角色为开放性角色、变表现性角色为营利性角色的错位。[14]
医生在医患关系中充当着双重角色：在以诚信为基础的医患委托关系中，医生以病人利益人的身份向病人推荐治疗方案;另一方面医生以医疗服务提供方的身份从病人身上取得相应的经济利益，医务工作者需要极强的行业自律，极高的职业道德修养。当前医患关系似陷入“囚徒困境”，经济利益导向使冲突风险始终存在。
三、医患关系和谐的路径思考
现代医学为人类的生命保障发挥巨大作用，但发生在当下的医患矛盾表明，相当多公众对现代医疗机构战胜疾病和死亡的不力表现出不解和不满。我们亟须柔性疏解，合理的应对路径。
1.发挥依法治国和核心价值观作用
党的十八届四中全会作出了依法治国的决策，运用法治思维和法治方式化解矛盾，在全社会牢固树立依法办事的理念，如此医患关系和谐才有坚实的基础。
用社会主义核心价值观来推动现代医学，现代医学要体现以人为本、体现公益性。以社会利益为导向，使医患矛盾和冲突控制在萌芽状态。[15]传统社会里，人际交往主要在血缘和地缘的基础上展开，其特征为熟人信任。社会转型使这种信任保障模式逐渐失效，而当代社会的信任保障机制处于相对薄弱的状态。需要通过积极有效的全民教育，努力形成全社会一致的正确价值取向，着力建立完善的制度，在全社会营造一个信任和谐的环境。我们在生死、疾苦这些人生母题面前，全社会都要培养钟爱、敬重的心境。寻求医患之间关于生命的共识。
2.全面提升医务人员职业素养
医务人员的素质要努力达到哲学层面崇尚生命、道德层面忠诚患者、能力层面敬业精业、心理层面奉献博爱。患者“因为信任，所以性命相托”。患者认可的医生必然是一个亲和力强、可以打动患者及家属内心的医生。技术不能解决的，医生靠人格魅力去感动患者和家属。医务人员的职业精神教育必须系统化、终身化，从医学生入学教育开始。
美国学者佩，格利诺曾说：“医学是最人文的科学、最经验的艺术，并且是最科学的人文。”让人文精神为医学护航。
医生要掌握医患之间的沟通技能，要感知患者内心的患病感受。[16]医患沟通中把握患者的人格特征，医生在诊疗中要关注感官异常对思维、情感、行为等心理活动产生的影响。医疗纠纷中有80%是因为交流不好。医务人员仅关注专业方面，一些医务工作者人文底蕴欠缺、视野狭隘。美国医学院校联合会2012年对医学生入学考试内容进行了大的调整，增加了心理、社会学和行为科学的内容。医患之间加强沟通而达成共识，预防和减少医患矛盾。
提高医务人员的专业技术能力，专业化建设是根本。医学生要严格的专业教育，有严格的执业资格准入和淘汰机制，提高临床处置的能力，提高确诊率和各种急诊急救的成功率，提高治愈率。[17]医学是终身学习的专业，持续提高医务人员的业务素养，精湛的医疗专业技术是医患关系和谐的保障。
3.发挥政府的主导作用
全球视野下的医改周期与规律启示，经过一段时间经济发展、社会进步，医疗卫生事业就要进行调整。
我国政府必须保障对医疗卫生事业的投入，为缓解医患关系矛盾提供物质基础。增进医疗卫生事业给人民群众带来的“社会福利性”[18]。改变医疗机构自主经营、自谋出路的现状，让医疗工作者的待遇与付出相对匹配。切断商业贿赂的源头，还医疗环境一片净土。[17]
解决看病难、看病贵问题的根本在于开源节流。所谓开源，就是要逐步扩大医疗保险支付比例及政府投入;所谓节流，就是要解决医院的过度医疗问题及科学有效监管。
国际上医药分开，让医生更专业早成共识。医师价值回归的前提条件是革除“以药养医”的顽疾。在“以药养医”的体制下，医患关系存在利益的冲突。以药补医污化了人们的美好期望。医院成为被药物经济绑架的牺牲品。
过度医疗现象其实是医疗体制弊端的集中反映。只要公立医院背负着经济运营压力，不管是医务人员行为规范，还是临床路径管理，都很难消除各种过度医疗现象。一方面政府应该有合理持续的对公立医院的投入，彰显公益性。另一方面推进公立医院改革，遵循医疗行业本身的特殊性，维护医务人员职业尊严。政府应强化对医院的管理考核，公立医院的所有者在人民，公立医院的经营管理者不是医院的所有者。要建设专业化职业化的医院管理队伍，建立符合公众和社会需要的考核指标体系，促使其提高效率，控制费用，优化服务。公立医院不应当追求高精尖的高成本运行状态，展现公立医院自然公益性和衍生公益性。
4.发挥当代先进科技的积极作用
计算机技术在医学领域广泛使用，从最初使用计算机记录病历和开处方，到PACS（医学影像系统）、LIS（检验系统）、HIS（医院信息系统）、AI（医院管理系统）等相继进入，管理效率将极大提升。
移动互联医疗和计算机技术的发展，可穿戴医疗设备这几年有了长足的进步，这些设备可以实时监测病人的病情[19]，人工智能已经可设计阅读X光片和CT，便捷高效的结果提供，移动互联网将颠覆当前的医疗模式，依托互联网技术的云医院已现端倪。
利用信息技术建立全国统一的医疗信用电子档案记录系统，建立医生信用档案体系。人们更相信品牌老店而不是流动摊贩的启示，可以将医生与患者个体的一次性博弈变为与患者群体的重复性博弈，发挥信用体系的长期追踪效用。
日本2015年开始运用大数据分析，控制医疗费用。我们同样可以运用在医保费用的使用和管理等方面。
5.国外可借鉴的有效经验
美国大多数医疗纠纷由保险公司解决，避免发展为更大的医患矛盾。其医疗保健体系由保险公司、医院、医生、病人和政府五方构成，相互制约形成一个动态的平衡系统。
医生面对患者必须“透明”，实行严格的“知情认同”制度，以降低不确定的危险性。医患双方民主、平等地依法建立了解、理解和信任关系。美国在解决和处理医患纠纷时，采用的是法律和调解“双管齐下”的办法。所有医院都须设立仲裁委员会，提倡法治之下的“以和为贵”来调解医患矛盾。设立中央级和地方级的医疗评估机构，加大对医院和医生的监督，每年进行评级。
德国的医生公信力在民众心目中普遍比较强，人们比较相信医生的医术和医德，遍布各地的诊所方便了病人，发达的医疗保险制度，基本杜绝了以药养医的情况;医患矛盾除在法院解决途径外，最多的是庭外当事人间协商，如协商无果，由医疗事故调解处处理，处理小组由法律人士和医师组成。
日本的医患关系比较和谐，医生的解释沟通水平很高，自觉地注意和病人间的交流沟通，主动沟通，并提供优质服务。政府成立医疗评估机构，评估结果公布于网络，以便患者进行选择。
当然，国外医疗卫生系统的运行，在具体操作过程中也存在不足，我们需要继续分析、比较研究。
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虽然所有最先进的信息技术已经在医院信息化中得到了应用,但我们感觉医院信息应用在易管理性、实时性、可靠性、安全性、易扩展性等方面仍然存在着诸多问题。
本文尝试通过对医院发展到现阶段所遇到的主要问题进行深入分析,并借鉴其他行业成熟IT建设经验,来探讨医院信息系统建设中应用数据中心架构来解决相关问题的可能性。
当前医院信息化遇到的主要问题
1. 应用集成问题凸显
在医院信息化建设初期,同一产品提供商构架为医院的信息化提供了一种很好的解决方案,回避了各个系统模块的集成问题,并在很大程度上提高了医院在采购相关模块时的性价比。
不过最近几年,随着医院信息系统的发展从第一阶段以财务、药品和管理为中心的相关模块建设,转向以患者信息为中心的临床业务模块的发展阶段,医院在进行信息化建设中仍然采用同一产品提供商构架已经不再具有现实的可行性,它已不再是医院信息系统的典型系统状态。
如图1所示,医院信息系统横向由管理信息系统、临床信息系统两大体系组成,每一体系纵向又各自分为基础业务层、知识管理层和决策支持层三大体系。可以这样说医院信息系统的模块这几年的发展趋势可以总结为细分、专业、深化这六个字。特别是在临床信息系统方面,专业化的发展趋势特别明显。近年来专业的检验信息系统(LIS) 提供商、医学影像存储和传输(PACS)系统提供商、电子病历(EMR)系统提供商在行业里都已经形成了主流的厂商。从统计结果来看,这些医疗信息系统提供商专注于相关领域,且它们基本上都不属于传统的HIS厂商。为了采用更好的产品,医院在选择提供商时可能不得不选择这些专业提供商提供的性价比好的专业产品。
医院信息系统由单一厂商模式转变成多厂商模式后,应用的集成问题就凸显出来了。从图1和图2中我们已经发现医院信息系统各个模块(或子系统)之间并不是独立系统,它们之间具有不同程度的互操作性需求。图2示意了医疗服务业务平台(门诊和住院)中各个模块的相互关系。
在这种情境下,医院必须通过应用集成的手段来满足应用之间互操作性的需求,如果这种集成仍采用传统点对点的集成方案,那么随着业务系统的增加,其复杂度将使集成工作成为一种不可能完成的任务。所以现在业界已经引入了应用集成平台(包括消息服务总线等技术)来解决应用集成的问题。但从集成的层面而言,一般来说采用数据集成、界面集成、流程集成的综合方案是比较合适的。从近年的实践来看,现在独立应用的架构并不能很好的支撑应用集成的实现,即便是在引入应用集成平台技术以后。
2.多应用系统及其支撑环境管理维护问题日益突出
传统上,医院的信息系统是从简单二层系统发展而来的,对于二层系统支撑环境而言,数据库服务器、存储、前端客户机三个层面对于应用开发商来说是独立并且透明的。简单来说,就是用户提供了独立的数据库服务器、存储、前端客户机后开发商就可以部署相关应用系统了。
随着信息化建设的逐步推进,医院按照应用要求购置并部署了几十甚至上百个这样的环境。现在一个典型的三甲医院运行超过100个PC级服务器的不在少数,由于应用规模的不断增加,系统(包括硬件、系统软件、应用软件)的维护工作量剧增,甚至在小规模系统时代不用过多考虑的电源、网络配置等内容都成为具有不小工作量的日常任务。
由于每个应用都具有一定的独立性,即每个应用有自己的应用运行环境,这样每一个应用环境都有专门的要求,且这些应用之间还具有交互性,这样系统维护的复杂度较之HIS早期时代的维护工作量而言已经不再是同一个数据级的(大型医院IT部门需要管理上百台服务器、上千台终端已经不再是个别现象了),这对医院的IT部门来说是个不小的挑战。
随着应用数量的增加以及系统连续运行的时间增加,系统的数据量规模急增,从十几年前的几百兆,到现在上百T的数据量。在这样的应用场景下,如何很好的进行系统备份,以及出现故障后如何及时准确的恢复系统,以保证对业务的影响减少到最小程度,在实践中也是一件极具挑战的工作。
3. 应用系统业务压力增加,系统性能问题严重
近几年,随着医院本身业务的快速发展,医院的日门诊量、年出院人数、年收入等指标都快速增长。这样,对于医院信息系统而言,核心业务模块的压力增加很快。当前大部门医院的核心模块均出现了性能下降的现象,特别是在业务高峰时,如挂号、收费等窗口模块性能的下降甚至导致业务运转出现问题。
在OLTP(联机事务处理)设计的基础上来完成大量的OLAP(联机分析处理)应用的开发,也给系统的性能带来了新的问题。随着OLAP系统在医院内应用的增加,整体的系统性能问题日益突出。传统的HIS构架是建立在处理OLTP的基础上的,相对重视交易处理能力,对于大量的后台数据处理方面的考虑是不足的。当前以成本核算、绩效考核、数据挖掘等OLAP业务加载后,对系统的整体性能影响是比较大的。
当前各个主流厂商,也针对性能问题提出了各种性能优化的方案,但从实践的情况来看,总体效果有限,并不能完全满足实际业务的需求。
4. 系统运行环境复杂,保证系统可靠运行困难
当前医院信息系统运行环境十分复杂,具体表现在:内部子系统众多,且是异构的。这种异构性体现在应用软件、系统运行支撑环境等多个层面。
与其它行业现存的复杂系统相比,医院信息系统的复杂性在于整个系统构建一般是在没有总体规划和设计的基础上进行的。这种复杂性产生的来源主要是因为医院的信息系统模块(包括支撑运行的设备、网络等要素)是随着医院的业务需求逐步增加的,前面的模块在部署和交付时并没有考虑到后续模块的相关约束。当新模块上线时,不仅要受到自身运行环境的约束,同时还要考虑已经存在的系统的约束。
5. 业务数据敏感性提高,系统安全保护困难
医院的信息系统中因为医疗业务的需求,包含了大量的患者个人信息。这些信息的泄漏给公民生活带来严重影响。随着电子病历系统等在医院的进一步普及,卫生部也已经了《电子病历规范》等法规性文件,对于电子病历应用中对于个人隐私信息等的保护进一步提出了要求。
坦率地说,在传统的医院信息系统的构建中,安全环节特别是隐私保护无论是在业务规范和技术规范方面均处于一个较低的层次。当前系统的应用环境十分复杂,系统涉及内网、公网多个网络环境,系统应用人员众多,如何保证个人信息的安全的确是一个不容忽视的问题。
数据中心架构如何解决相关的问题
从主流厂商的观点来看,现阶段数据中心的核心技术主要包括以下三个方面。
第一方面,数据中心技术立足于标准可扩展的系统平台。这一核心技术可以帮助解决医院的应用不断增长的现实需求。这一技术主要体现在服务器刀片、存储刀片和电源刀片等,它的优势就在于根据数据中心业务系统的发展,它可以在高密度的基础上按需求逐步增加服务器、存储和电源等资源,实现节能、便捷、应变和精简的目标。按照这一技术要求,在数据中心建设初期对于OLTP和OLAP两类应用都应该有标准化、可扩展的解决方案,并且在OLTP和OLAP两类应用的基础设施的设计上存在着有机联系。在这一技术的支持下,各个应用的性能问题可能通过增加计算资源等方法系统的解决(当然不排除应用自身调优来作为补充解决方案)。
第二方面,绿色节能与动态散热是数据中心的另一关键技术。基于数据中心构架的应用今天所占用的能耗已经不再是一个可以忽视的数字了。按照传统方案,大量的服务器、存储设备、安全设备、空调设备对电力的需求,已经使数据中心的能力扩展受到极大限制。因此当前的数据中心从两个方面来处理节能的问题:一是使用低功率处理器、低功耗内存,到服务器与存储设备,再到主动式散热风扇等机箱级节能技术等;二是动态智能散热等数据中心级节能技术,借助安装在机柜上热传感器实时收集与传输环境数据的技术以及与数据中心制冷设备的动态互动控制,动态智能散热技术可以将数据中心的散热成本降低15%~40%,减少了二氧化碳的排放量。这两种技术的使用使医院在电力能力一定的情况下,数据中心的计算能力扩展提高到一个新水平。
第三方面,虚拟化技术。虚拟化概念的提出,最重要的一个原因是要提高IT资源的利用率。因为用户当初采购系统的时候,都是按照最高负载来采购的,但据统计实际的资源利用率不超过 25%。通过虚拟化技术把资源都利用起来,可以大大节约成本。
数据中心架构的主要局限
通过对当前业界数据中心技术的研究,我们认为如果充分利用数据中心的关键技术,对于解决医院信息系统当前存在的大多数问题显然是有效的。但我们同时也认识到,当前数据中心关键技术离我们所谈的数据中心架构的需求还存在着一定的距离,主要体现在以下三个方面:
1. 当前的相关技术还是重点关注在硬件和系统软件层面。
从这一点上来看,这些技术是独立于应用构架的,没有在整体上考虑。所以当前必须从应用的视角,基于数据中心核心架构来重新架构应用,才能充分应用数据中心构架的优势,从根本上解决一系列传统医院信息系统面临的挑战。这一方面,业界还是缺少足够的研究的。
2. IT产业链的协同在这个领域是缺乏的。
比如在基于数据中心构架的新一代医院信息系统中,必须提供根据不同应用提供可靠的备份和恢复技术。而传统的这两个领域的技术厂商往往比较强调相对独立性,要很好地把备份技术和恢复技术应用于新一代医院信息系统中,必须要进行协同研究。其他诸如安全、系统管理、存储技术等方面也存在着类似的问题.
3. 健康信息技术行业(HIT)与其他行业存在着较大行业差异。
医院信息系统按业务特性分成了多个业务群,与其他行业的应用聚合在相对集中的单个群相比,其复杂度更为突出。支持多个业务群应用软件的数据中心无疑面临更多挑战。
