发布时间：2023-10-12 17:42:30
绪论：一篇引人入胜的健康管理师的服务范围，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
1 前 言
经过近20年的不断发展与整合，计划生育服务机构已经形成了一支具有行业特色的技术服务队伍。但是，随着人口计生事业的发展和演变，今后技术服务机构何去何从，有时也令人感到困惑，尤其是专业发展受到限制或服务对象不断减少或变化的时候，对未来发展的前景不免令人担忧。结合目前人口计生系统发展的导向，深圳市计划生育服务中心在服务转型过程中充分发展生殖与性医学服务，在学科的创立和发展上我们积累了一些经验和体会，在此和大家交流，望能够起到抛砖引玉的作用，共同促进生殖与性医学科的发展与完善。
2 生殖与性医学科在计划生育服务机构发展的必要性
无论是想保留还是想发展计划生育技术服务机构，都必须拓展计划生育技术服务的领域。从单纯的计划生育向计划生育与生殖健康服务并重的方向发展是必然趋势，我们认为生殖与性医学科在计划生育服务机构发展有以下几点重要理由。
2.1 计划生育服务机构需要新的发展点
虽然不是所有的技术服务机构目前都存在这样的问题，至少是部分存在这样的问题，而且迟早这样的问题还会不断出现。计划生育服务工作已经开展了很多年，传统的四术数量在一些大城市或人口稳定的城市已经逐步减少。随着知情选择的广泛开展和民众自觉执行计划生育政策，传统的计划生育工作势必进一步减少，以往的那种计划生育，一天可以做几十台结扎手术的现象已经罕见，医务人员工作量不饱和已经逐步成为现实。单位要生存就必须拓展服务，而由于计划生育行业的限制，医疗服务的范围难以进一步拓展，与计划生育密切相关的生殖与性医学科正是能够进一步拓展的领域。
2.2 民众需要性与生殖健康服务
传统的计划生育技术服务工作主要是为计生政策服务，与群众的生殖健康需求没有紧密联系，多数是与群众的意愿相背离的结扎手术或流产手术，这样计划生育技术服务部门给民众的印象不是最可爱的人。在目前大力倡导以人为本的人口和计划生育政策的形势之下，技术服务也要以群众的需求为导向，兼顾政策性的技术服务。这样不但有利于完成政策性的服务工作，也容易化解民众对于计划生育工作的抵触情绪。性与生殖健康服务是民众的健康需求，也是计生系统以人为本的理念的实施，体现了政府的惠民政策。另一方面，性与生殖健康问题广泛存在，尤其是在性病和艾滋病猖獗施虐之后，心理和社会问题就进一步加剧，经济危机、贫富差别悬殊、性观念的开放和的放纵，导致的性与婚姻问题的不断增加。民众在性与生殖健康方面的服务需求也与日俱增。我们仅以障碍为例，就足以了解民众对生殖健康服务的需求。男性障碍：障碍患病率是10％；患病率是29％；低下患病率是16％；同性恋问题占3％；障碍患病率是2％；总共占60％。女性障碍：性唤起障碍患病率是19％；缺失患病率是12％；低下患病率是34％；同性恋问题占3％；疼痛患病率是11％；总共占79％。可见民众的需求应该是我们服务的指南。
3 生殖与性医学科在计划生育服务机构的发展依据和前途
3.1 借鉴国外相应的性咨询和治疗机构的完善体系
在瑞典，由瑞典性学会主管的200余所青年诊所就是由妇产科医生、皮肤科医生和精神科医生组成，他们只对15-25岁的青少年服务，没有包括治疗障碍，但其它服务范围与我国的计划生育类似也包括了性医学科的主要工作。国外有性治疗师、性咨询师、婚姻治疗师和婚姻咨询师等职业。他们的工作类似我们的生殖健康咨询与性医学科之间。他们主要不是靠打针与吃药，而是主要依靠心理咨询与治疗的手段，解决病人的障碍、性心理障碍以及婚姻家庭问题。他们多数是大学临床心理系毕业的学生，或者在专门的性教育或性治疗机构中培训出来的学生。他们经过严格的考试，持证上岗。完全相同的机构在我国还没有，中国性学会目前正在申请性治疗师的职业，但没有得到正式的批准。现在从事与性咨询或治疗的相关职业包括婚姻管理师、心理咨询师、心理治疗师、家庭管理师和生殖健康咨询师。除了生殖健康咨询师之外，其他组织或机构的咨询人员如果不在医院，就没有独立的诊疗机构作为平台，开展的工作多数是私下进行，或者在一些咨询室或工作坊进行。由于缺乏有效的技术指导和行政部门的监督管理，又涉及性这样敏感的问题，所以难以健康和顺利地发展。由于正规的大医院没有关注性问题的解决，所以性问题的治疗目前还没有规范化，自然收费没有物价局制定的标准，大医院没有性医学科，一些私人医院已经开展了类似的工作，但由于过于看重经济效益，难免有乱收费、诊疗不当等问题发生，所以很难在社会上形成良好的信誉，群众的信任度和满意率很低。
3.2 生殖健康咨询师职业化促进性医学学科建设
由国家人口计生委牵头申请并且得到劳动和社会保障部正式批准的生殖健康咨询师已经成为一类新型的职业，而且国家人口计生委已经将生殖健康咨询师的培训工作作为人口和计划生育职业化建设的突破口，由于国家人口计生委高度重视这项工作，2009年生殖健康咨询师的培训工作将在国内广泛开展。虽然生殖健康咨询师的工作主要是咨询，但这项工作如果广泛开展必须有自己的学科支撑体系或者后盾，这样才能可持续发展。生殖健康咨询师的培训范围几乎已经涵盖了性医学科的主要工作。生殖健康咨询不能解决的问题是需要进一步的治疗，如果组建了性医学科，那么就形成了咨询与治疗的完整体系，咨询促进治疗、治疗完善咨询，如果人口计生系统只单纯提供咨询，有问题就推荐去医院，而医院没有相应的部门负责治疗，或者增加了时间或金钱的耗费，那么民众的需求仍然不能得到满足，甚至会进一步挫伤民众寻求生殖健康咨询的热情。如果我们能够提供性医学的服务，而且是低价或者免费的服务(当然药品或必要检查费除外)，那么就能够满足民众的需求，提高民众对计划生育服务机构的认可程度，真正做到以人为本。生殖健康咨询很容易引来病人，而病人的到来也促进了性医学科的发展。这样就会在生殖健康咨询与性医学科之间形成良性的互补关系。
4 生殖与性医学科在计划生育服务机构中获得成长
计划生育技术服务范围过于狭窄，这无疑制约了计划生育技术服务的事业发展。按照目前计划生育法律规定的计划生育服务领域在传统的计划生育方面非常明确，而生殖健康方面就非常含糊，没有明确的界定，这样就既是机会也是障碍，关键看如何应对。国家
人口计生委目前将计划生育与生殖健康服务并重，无疑拓展了传统的计划生育服务空间。生殖健康服务的范围非常广泛，严格地说，已经涵盖了计划生育。生殖健康与性健康是经常并行的，卫生系统喜欢用性健康，而计生系统喜欢用生殖健康，而国际上更流行的是性与生殖健康。单独就生殖健康而言，很多工作仍然是属于卫生系统，尤其是妇幼保健系统，计划生育系统与卫生系统在生殖健康领域的工作有明显的重叠，绝大多数生殖健康的工作仍然主要靠卫生系统承担。我们之所以提出生殖与性医学科的建设，主要是因为性医学的内容是卫生系统长期忽视的领域，由于卫生系统没有形成性医学科的学科与服务体系，目前该学科也还没有诱人的经济利益，所以计划生育涉足这个领域不会与卫生系统形成利益冲突，而是对民众的需求形成优势互补，还充分利用了国家的公共卫生服务资源。
在实际工作中，我们以吴阶平教授主译的《性医学》为蓝本，推广的工作范围主要包括：性的发育和遗传，以及性衰老问题和性传播疾病，同时关注各种原因导致的障碍及其相关的疾病，各种异常和性身份识别障碍，以及与此相关的性与婚姻问题的咨询与治疗。
在现实生活中，我们发现更多的患者他们性生活障碍来源于心理问题导致的障碍，甚至引发严重的焦虑和抑郁。因而，我们组织专业研究人员对性心理学展开了深入研究，探索了障碍与性心理、之间的关系，以便更好地服务于生殖健康咨询，这些研究既充实和发展了生殖与性医学科，也有利于生殖与性医学科在计划生育服务机构中的应用和发展。
5 生殖与性医学科在计划生育服务机构的具体经验
深圳市计划生育服务中心的生殖与性医学科，是在市人口计生局的高度重视之下逐步建设起来的，领导重视是关键。局领导看准人口计划生育的技术服务机构必须从狭义的单纯控制人口的技术服务观念中解脱出来，从计划生育向生殖健康拓展，计划生育与生殖健康并重。在经过一个阶段的论证之后，深圳市计划生育服务中心的生殖与性医学科作为市人口计生局的重点学科建设写进了深圳市人口和计划生育十一五规划。作为重点学科，几年来在人财物方面都给予了极大的支持，在医教研方面都有丰富的收获。我们从几个方面来进行介绍。
5.1 重点学科建设
计划生育服务中心的人员编制一般较少，但在人员编制紧缺的情况下，我们在生殖与性医学科在原来一名主任医师、两名副主任医师、三名普通医务人员的情况下，又引进了中科院心理所的一名博士后，一名北京协和医科大学的硕士。在发展学科建设的同时，我们也不断引进相关设备和建立研究室，除了有共用的手术室外，我们目前已经引进了美国夜间记录仪、24小时脑电图记录仪、ERP事件相关电位分析仪、贝克曼光化学激素测量仪、分析仪、多种心理测量工具、前列腺治疗机、理疗仪，以及行为医学研究室(可以进行录像监测和分析，主要用于手术医疗纠纷和司法鉴定)。
5.2 开展学术交流、举办学术会议
中心针对学科发展的要求，经常邀请相关的学术机构或著名学者进行学术交流或专程讲学。香港大学的吴敏伦教授、台湾树德科技大学的阮芳赋教授、美国哥伦比亚大学的朱迪教授、北京大学医学部的胡佩诚教授、清华大学的马晓年教授、人民大学的潘绥明教授、社科院的李银河教授、国家计生科研所的吴尚纯研究员和陈怡民研究员、复旦大学武俊清教授、首都师范大学的张玫玫教授、四川大学华西医院的赵连山教授、华中师范大学的彭晓辉教授、中山大学的张滨教授等都前来讲学或进行学术交流。
5.3 借鉴香港经验
我们从学科建设的角度专程参观香港大学和家计会与我们工作性质接近的机构，引进香港大学和家计会的服务理念，从中获益匪浅。
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0015-05
Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning
JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3
(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)
ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.
KEY WORDS family doctor; service model; Changning
基层医疗保健服务的落脚点是社区，以社区为范围的卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键[1]。随着中国医疗卫生体制改革的深入发展，健康守门人制度已成为医改的重中之重。社区卫生服务作为城市医疗卫生体系的基础环节，如何更好地发挥其健康“守门人”的作用，使居民真正享受连续、全程、有效的健康照顾，是进一步深化社区卫生服务改革的重要课题[2]。
健康守门人制度的关键是家庭医生制度的实施[3]，但是，家庭医生作为一种新的服务模式尚处于探索阶段，没有固定的模式可依，只有在不断的摸索中完善和发展[4]。长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，在逐步完善社区卫生服务体系和机制建设、深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，建立了以全科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务范围的家庭责任医生制的服务模式（以下简称“长宁模式”），并于2011年开始在全区范围内推行[5]。为了更好的总结长宁模式的特点和经验，回顾长宁模式的历程及推进效果，我们总结了此文并以期为其他城市和地区构建家庭医生制度的建设提供参考。
1 资料的收集与情况调查
收集社区卫生服务中心相关的报表、资料、登记本、文件、督导表等资料和数据，关注工作的推进和落实情况、服务的提供情况。
在社区随机抽取签约与未签约居民，使用自行设计的问卷，采用面对面调查的方式进行询问。
2 长宁模式的特点的成效
2.1 长宁模式的内涵
长宁区家庭医生制服务工作以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“四医联动对象”家庭和“重点家庭”为切入点逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台，逐步形成了包括“病人预约门诊、双向转诊”和“一般居民健康管理与指导”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式关系。其中“四医联动”是长宁区面向贫困人群实施的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基本医疗保障服务制度；四医联动对象，即符合条件的贫困人群与家庭医生签约后，在家庭医生处首诊可减免95%的医保自负部分医疗费用，由家庭医生转诊到定点医院就诊可减免90%的医保自负部分医疗费用；重点家庭指有65岁以上老人、归侨华侨、离休干部、慢性病患者、残疾人等家庭（图1）。
长宁模式下的家庭责任制医生的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向的”个性化、多样化和人性化的服务模式。
2.2 长宁模式的特点
2.2.1 “以家庭医生为核心，全科团队为支撑”的服务主体
长宁模式强调“以家庭医生为核心，以全科团队为支撑”的创新服务模式。既保留了既往团队工作中形成的服务范围和服务人群，强调“以块为主，条块结合”的网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队完成相关的健康管理工作，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点。又强调了家庭医生作为责任主体的基本服务范畴，其承担信息管理、知识传递、行为干预、服务指引和健康管理等全方位的、综合的服务要求，这也是做好“社区健康守护人”的基本保障。
2.2.2 面向家庭的服务模式
从服务对象而言，医生的服务对象从过去的为患者、为个体服务，提升到了“为家庭、为群体”服务；从服务内容而言，从过去的“等患者、看病配药”拓展到现在的“预约服务、健康指导”。长宁模式从利用社区卫生服务的人群入手，将服务的范围逐步拓展到其家庭成员及较少利用社区卫生资源的人群，从而延伸了社区卫生服务的范围和对象。
2.2.3 面向未来的社区服务理念
社区卫生服务的内涵建设要求社区卫生服务向着早发现、早干预、早治疗的方向发展，提供基础性、连续性和全程性的健康服务，而长宁模式正是这一基本要求的体现。长宁模式是以“以需求为导向，以健康管理为理念”的社区服务新理念，在长宁模式的基本服务内容中，家庭健康评估和家庭健康管理是服务的出发点，在了解了居民的需求与现状的基础上提供有针对性的服务。服务内容涵盖了居民整个家庭的健康情况、饮食习惯、生活习惯等，甚至包括其所处社区的综合因素的采集，从而使过去单一的医患关系发展为家庭医生与家庭成员之间的“伙伴关系”，是一种面向未来、面向健康的新服务理念。
2.3 长宁区推进“长宁模式”的服务成效
2.3.1 全面推进服务范围，实现辖区内全覆盖
截止到2011年9月，长宁区已经实现了居委会的家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度；初步建立起街道（镇）、居委会干部与社区卫生服务中心（全科服务团队）及家庭医生的沟通机制。
2.3.2 居民知晓率高，宣传效果明显
2011年9月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务制的知晓率为95.9%，仅有6户（1.6%）家庭明确表示不愿意与社区医生签约接受相应的服务，有59户家庭表示无所谓，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4%。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对这一新兴事物的知晓率、接受度不断提升，长宁区家庭医生制服务的宣传效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间。
2.3.3 以居民健康档案为抓手，搭建居民健康档案信息平台
截止到2011年9月30日，全区共计为辖区内186690户居民建立了居民家庭健康档案，健康档案覆盖了辖区内96.0%的居民家庭，实现了辖区居民健康信息化管理，为全面掌握社区的健康问题奠定了基础。
2.3.4 强化慢性病发现与管理，优化慢性病管理效果
在推行家庭医生制的过程中，长宁区以慢性病为抓手，全面掌握社区的健康问题和居民健康状况。2011年1~9月，全区共计完成近20万名35岁以上居民的首诊测压、2 639人次的糖尿病筛查工作，为掌握全区高血压、糖尿病的患病状况及高危人群、建立慢性病筛检人群信息库奠定了良好的基础，
与此同时，以规范和强化慢性病管理为切入点，完善和规范家庭医生的服务内容。在推进家庭医生制的前9个月，全区新建卡登记管理高血压患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血压、糖尿病管理卡1 026张和456张。期间完成179 962人次和25 911人次的高血压、糖尿病随访工作，家庭医生人均每月随访高血压居民143人次，糖尿病患者或糖调节异常居民20人次。
对长宁区华阳街道的随机抽查结果显示，在家庭医生参与管理高血压患者3个月后，高血压患者的预防知识知晓率由公共卫生医生管理时的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分预防行为的依从性由公共卫生医生管理时的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。进一步分析长宁区2009-2011年各社区高血压、糖尿病管理相关指标后发现，家庭医生参加社区高血压患者的随访管理，不仅提高了社区高血压患者、糖尿病患者纳入管理的人数，还提高了其规范管理率和血压、血糖控制率（图2a,2b）。
2.3.5 在服务中逐步构建良好的伙伴关系
2011年9月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，有95.7%的签约对象指出家庭医生曾经对调查者本人及（或）其家庭成员进行过健康指导和建议，有88.2%的调查对象或者其家庭成员接受过家庭医生提供的针对性个人服务，主要为量血压、测血糖、健康教育与健康咨询、用药指导等。分析发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，仅有不到1.0%（1人）的调查对象对现有家庭医生的服务表示不满（表1）。
92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。
3 长宁区推行“家庭医生制服务”的经验
3.1 政府主导的多部门合作平台是推进家庭医生制的社会保障
长宁区政府将社区卫生服务作为社会事业和民生保障的重点工作，在各街道（镇）成立了以街道办事处主任（镇长）领衔的“社区居民健康促进委员会”，统筹本街道（镇）的居民健康问题，区民政、老龄委、残联、组织部、老干部局、计生委等部门纷纷向社区卫生服务机构购买服务，这种多部门协作的机制为家庭医生制的开展奠定了良好的社会支持的氛围。
3.2 不断完善的信息化平台为家庭医生制服务提供了便捷条件
长宁区在原有HIS系统、疾病控制信息网络等平台的基础上，进一步构建和完善以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在社区卫生全科团队服务信息系统（TIS系统）的基础上，推行家庭医生工作站，规范社区卫生的服务内容、服务标准和服务流程，这是提高家庭医生工作效率和效益的重要保障，为推进家庭医生制服务提供了便捷条件。除此之外，长宁区开发了“医健通”系统、中医治未病等服务平台，居民在有网络的地方就能随时查阅自己的就诊记录、检查检验报告、慢性病管理的信息、接受中医辩证诊断等；居民能方便地获得短信及电话等自助服药提醒、定期检查提醒服务；此外，居民还能及时方便地获取视频、杂志等海量的健康教育知识，以及健康搜索、导医导航、自我健康监测的服务；居民可以便捷地联络到家庭医生，帮助他们及时获得与家庭医生沟通的互动服务。
3.3 “3-2-1”协同服务为家庭医生提供服务技术支撑
以卫生局为主体与区域内的三级医院构建了技术合作平台，长宁区卫生局与华东医院举行纵向医疗资源整合新一轮全面技术合作仪式，以华东医院组建的专家团队技术服务支撑为基础，从“科、教、研”全方位支撑长宁区的社区卫生；仁济医院通过同仁医院与社区卫生服务中心开展医疗协同服务；同时，区内中心医院、妇保院妇女病专科、光华医院关节病专科、天山中医院中医服务、精神卫生中心心理咨询服务也分别与社区卫生服务中心进行了对接，为家庭医生的服务提供技术支撑和服务保障。“3-2-1”平台的构建既有利于医疗资源的整合与充分利用，也为实现“社区首诊、双向转诊”提供了可能。
3.4 优化人力资源配置，提高人员素质建设是推进家庭医生制服务的前提
为了更好地提升社区队伍的素质和服务质量，长宁区各社区卫生服务中心不断加强全科医生队伍的培养，改善人力资源的结构。一方面通过自然减员的方式渐渐淡化专科服务和公共卫生服务的人员招收，引进全科医生；另一方面，加快现有临床医生的全科培训，增加全科团队的人员数量，提高全科团队的人员素质。有的社区卫生服务中心实行全科医生在“团队”和“病房”轮转相结合、到上级医院“短期进修”等方式加快医生的培养，通过全科医生来承担基本医疗和公共卫生服务的双重职能，真正实现社区防治相结合的服务。除此之外，长宁区还通过岗位再培训提升人员素质和服务技能。2011年以来，长宁区先后组织了“全区全科医生技能考核、技能培训和技能评比”、“上海市健康管理社区行全科医生公益性培训”、“脑卒中康复”、“骨科康复”、“代谢康复与其它社区康复”、“社区口腔、超声和心电图专业人员岗位再培训”、“临床医师规范用药培训与考核”、“三级健康管理师”等培训、竞赛和考核活动，并鼓励各个社区卫生服务中心根据自身特色组织学习和培训等，大大提升了社区卫生服务队伍的理论水平和服务技能。
3.5 由点及面，由内及外，稳扎稳打逐步推行家庭医生制是成功的关键
长宁区在服务对象的选择上强调“雪中送炭”和放大效应，根据服务需求和服务能力，优先设定了贫困人群、慢性病管理对象、65岁以上老年人和有需求的普通人群4个圈。采用由内及外、逐步放大、逐步推广的办法推行家庭医生服务范围，同时以这些人群为核心逐步向其家庭成员扩展，从而逐步搭建了社区居民健康的管理平台。以“四医联动”对象为例，2011年4~9月期间，“四医联动”对象的家庭医生签约率稳步上升，截止到9月底，已完成91.9%的对象的签约工作，83.7%的“四医联动”对象家庭建立了家庭健康档案。
3.6 鼓励创新，拓展家庭医生服务内涵是家庭医生发展的动力
各街道（镇）在借鉴试点地区经验的基础上，综合社区诊断与居民需求，逐步推出了适合辖区居民的特色服务模式，如周家桥的“家庭医生服务全覆盖模式（13533模式）”、北新泾的“健康管理门诊”、华阳社区的“慢性病立体管理模式”、新华街道的5S（整理、存放、清洁、标准、素养）家庭健康教育理念、新泾镇的“中医治未病”服务平台、程家桥的“社区妇幼家庭服务包”、江苏社区的社区居民个性化健康管理方案以及天山社区脑卒中患者康复服务等。各类特色服务、亮点服务模式不断涌现，为进一步拓展长宁模式的服务内涵和服务特色开创了良好的局面。
4 长宁区推进“家庭医生制服务”面临的问题与建议
4.1 人力资源紧缺
长宁模式下的服务模式对医生投入的时间、投入的精力要求较高，但是社区服务地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以长宁区现有72万常住人口，按照2 500名服务对象的上限来计算[6]，全区需要288名家庭医生，现在长宁区登记的家庭医生共有143人，还有很大的缺口。进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。
4.2 缺乏量化考核指标
现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。
4.3 规范文件滞后
不同时期的家庭对健康的需求也会有所不同[7]，而个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式必将是家庭医生制服务今后的走向，长宁模式尽管在以需方市场为导向的服务模式和服务内容上进行了探索，但是还缺少基本服务包、个包等规范性文件的支撑，社区居民的实质性健康服务需求是社区卫生服务可持续发展的重要方面[8]。不断研究和探索社区居民的服务需求能使社区卫生服务组织有的放矢地提供服务，因而应在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展核心服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，提高居民健康需求和健康消费，真正做到“守健康”和“守费用”。
综上所述，长宁区在探索中逐步形成的长宁模式，是以政府为主导，以社区为支撑，以家庭为核心，以健康管理为理念的新型服务模式。这一模式依托现有的医疗保障体系，以“社区首诊、双向转诊”为核心，为社区家庭提供便捷、有效、经济的服务模式，为达到改善居民健康，降低医疗费用提供了可能。进入21世纪，随着社会发展，老龄化问题、慢性病已成为社区居民首要的健康危害，这些问题困扰和制约着城市的发展，也给城市的医疗卫生服务尤其是社区卫生服务带来了挑战，寻找有效的服务途径和服务模式是社区卫生服务的关键，而长宁模式为我们优化辖区卫生资源，改善就医环境与就医模式提供了良好的探索。
参考文献
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在城市的发展过程中，加强园林管理和养护，优化园林环境已不仅仅是为了发展城市，更重要的是其文化价值和生态价值。以文化和生态为导向，不断创新园林管理工作，推陈出新，才能更好的对园林进行管理。
一、濮阳市创新园林管理的现状
2009年，濮阳市对园林管理工作进行了创新大讨论，园林管理工作的创新从此拉开了大幕。截至2016年，不断摸索创新的濮阳市园林管理工作取得了诸多成效。具体有以下几点：
首先，紧抓体制机制改革创新的大好机遇，致力于内部管理体制和工作机制的改革和探索。机关在转变职能的基础上，实行大科室制，将9个科室进行整合，成立养护监理部、文化宣传部、综合部，分别履行检查监督、文化宣传和后勤服务三大职能；
其次，建章立制，逐步实现体系化管理。为有效保障市场化改革的稳步推进，结合大科室制，积极构建管理制度体系。制定出台了召集人制度、AB双岗制以及《在园林绿化工作中推行B.O.T模式的实施意见》等相关文件。制定了员工《考核办法》、《工资管理制度》，对原有绩效工资制度进一步优化，实现了奖罚分明、奖优罚劣。规范工作流程，制定了《行政管理工作流程》、《数字化管理工作流程》等，简化了工作环节，提高了工作效率，逐步形成了人人有事干，事事有人管，人人有责任，事事有监督，横到边纵到底的良好格局。
再次，强化监督，建立数字化管理新模式。为建立精细化、高效能、全覆盖的工作管理新模式，促进工作管理由滞后到实时、由粗放到精确、由被动到主动的转变，建立电子邮件传达系统，设置专人负责信息宣传工作的上传下达，增强了"咨询-决策-执行-监督-反馈"职能，建立了各司其职、各负其责、相互协调配合的数字化管理新格局，逐步形成了"核心突出、班子坚强、务实高效、执行有力"的工作运行机制和管理体制。
最后，建立培训体系，对学习实施常态化管理。对于园林管理工作人员，濮阳市建立五种渠道进行拓展培训，一是"请进来"培训，主要邀请专家学者来我处举办专业讲座。二是"送出去"培训，委派有培养前途的员工到北京、上海、深圳等地学习先进的管理经验。三是实地培训。组织具备一定技能水平的员工到施工工地进行现场培训。四是竞赛培训。定期组织开展修剪、植保和模拟招投标等一系列竞赛活动。五是鼓励考证。鼓励广大员工报考建造师、人力资源管理师、工程师以及"十大员"等相关技能证书的资格考试，使全处形成你追我赶，积极上进的良好氛围。正是把培训学习融入到日常的工作中，建立健全教育培训管理体系，实施常态化管理，才能逐步形成目前市园林处引才、育才、荐才、聚才、留才、用才、才尽其能的良好机制与环境，同时也为濮阳园林的可持续发展蓄积了大量人才资源。
二、濮阳市园林管理创新存在的不足
首先，忽视了园林的城市文化名片作用。对于园林的生态价值，我们一般都能认识到。但对于园林的文化价值，我们的认识呈现良莠不齐的局面。正是对于园林文化的忽视，我们在园林建设上，一味的注重花草养护和景观设置，以至于园林景观单调，缺乏个性。
其次，后期护理不当。好的城市园林不单单是前期建设投资力度大，更主要的是因为后期的合理养护。然而现如今重视建设忽视养护的现象日益严重，重新制定新的护理方案亟待解决。
三、创新濮阳市园林管理工作的路径探讨
（一）打造城市文化名片
不断创新思路，整合各方资源，打造特色公园，将文化融于园林。一是弘扬濮阳历史文化。例如可以会同市文联在公园内完成园林景点艺术化提升改造，增设艺术碑林文化长廊、书画创作培训基地，做好文物保护和对外开放展览，着力体现园林艺术；二是弘扬生态文明理念。丰富植物种类，提升品味内涵，深化植物主题，设立盆景园、竹园、玉兰园等专类园和青少年成长果林，为学生和市民提供免费专业讲解，积极传播热爱生活、关爱自然的生态理念；三是弘扬时代创新精神。充分发挥园林景区优越的地理位置，运用各种园林景点和宣传载体，大力弘扬时代创新精神和城市文明，展示城市风貌。
（二）理顺内外关系，指导园林建设
当前市场经济得到长足发展，对于园林，我们何不像对待商品那样对待？因为现代园林经营方式多样化，是综合性的产业。为了与一般商品区分开来，我们可以把园林看成是公共商品。按照其内部特有的发展规律，合理对待，制定科学有效的政策来指导园林经营与建设。在接受国家拨款的同时，搞好多样性经营，挖掘内部潜力，寻找经营之道，搞活园林经济。在国内经济紧张的时期，要努力寻找自我l展的新型道路，坚持可持续发展。
（三）增加服务项目，加强园林娱乐设施建设，扩大服务范围
我们要大胆抛弃园林是国有单位，不能生产物质财富的旧观念，促使园林活动具有增值性和服务性，并且形成了良性的循环。园林建成后，后续的维护性工作已经在无形中成为社会必须的生产性劳动，养护管理园林植物健康成长是长期的经济活动，会产生长期的经济效益。要正确衡量价值与价格的关系，否则将会制约生产力的发展。
【参考文献】
