发布时间：2023-09-22 18:14:27
绪论：一篇引人入胜的精神障碍表现及治疗，需要建立在充分的资料搜集和文献研究之上。搜杂志网为您汇编了三篇范文，供您参考和学习。
颅脑外伤所致精神障碍是指头部受外力直接或间接作用所造成的脑组织损伤，在急性期或慢性期可能发生精神活动的失调及缺陷[1]。中重度颅脑损伤的患者中发生精神障碍者可达70%～90.2%[2]。现今颅脑外伤导致的精神障碍因人们对健康的要求而越来越来受到重视。因此，为分析此类疾病的临床特点、总结诊治经验，笔者对本院收治的42例此类患者的临床资料进行分析总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年1月～2014年6月笔者所在医院收治的42例因颅脑外伤所致的精神障碍患者。男36例，女6例，平均（32.5±8.5）岁；均符合《中国精神障碍分类及诊断标准（第三版）》中器质性精神障碍诊断标准，病前无精神病史，未用过任何抗精神病药物；排除高血糖、原发性高血压、严重肝肾功能不全者。42例患者受伤原因为车祸24例，坠落14例，打架斗殴4例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分13例，9～12分16例，12～15分13例。头颅CT影像学检查提示主要病灶分别位于额叶24例、颞叶11例、枕叶3例、顶叶4例。依据GCS评分、颅脑外伤分型标准并结合患者临床表现、影像学将42例患者进行分型：重型22例、中型16例、轻型4例。精神分裂症10例，焦虑抑郁8例，认知功能障碍8例，人格改变10例，谵妄6例。
1.2方法 42例患者中有11例有手术指征予以开颅血肿清除去骨板减压术，其余31例予以保守治疗，包括药物治疗和心理疏导治疗。常用药物包括抗精神病药、抗焦虑抑郁药、抗躁狂药及震惊催眠药等。通常使用地西泮、苯巴比妥、奋乃静、奥氮平、百忧解等予以治疗，同时给予颅脑外伤常规的脱水、止血、营养神经等对症治疗。抗精神障碍药物应用情况：出现精神症状后，复查头颅CT提示颅内无特殊变化，即针对不同精神障碍类型给予不同药物治疗。如烦躁不安及焦虑患者给予奋乃静4～8mg/tid；症状较重者给予奥氮平5～10mg/qd；对于谵妄、行为冲动者给予氟哌啶醇2 mg，苯海拉明25mg/q12h；如果效果不佳，可予以冬眠1号治疗；酌情可使用其他镇静安定药物，如地西泮、氯硝西泮等，根据精神症状严重程度调整剂量和用药时间。
2 结果
42例患者中治愈34例，好转5例，严重、顽固的精神障碍患者待病情稳定后转精神病专科医院继续治疗3例，精神障碍治愈率92.8%。
3 讨论
颅脑外伤所致精神障碍是常见的脑损伤并发症之一，在颅脑外伤急性期、恢复期及后遗症期均可能出现。精神障碍的类型很大程度上取决于颅脑外伤的损伤部位，一般为额叶和颞叶所致，额叶损伤的精神障碍者最多，颞叶损伤者次之，枕叶损伤者最少。此外，颅脑外伤轻度者并发精神障碍者较少，中重度颅脑外伤并发精神障碍者最多，以精神分裂症较多见。
目前没有明确定论明确精神障碍的发生与颅脑外伤有必然关系，但国内大多数学者认为外伤因素是导致脑外伤后精神障碍的直接病因，外伤后早期精神障碍与脑外伤的严重程度密切相关[3]。通常认为颅脑外伤导致脑组织的水肿、坏死引起颅内压升高，差生一系列生化、循环和电生理的变化，从而引起大脑中一些与情感、认知等相关部位如额中回、颞叶、边缘系统损伤，诱发或加重精神障碍。大多表现为意识障碍和躁狂状态，易激惹、行为冲动。
所以，在临床上对于颅脑外伤并发精神障碍的患者，常规予以脱水降低颅内压、止血以及营养神经治疗的同时，应及早使用抗精神病药物治疗。目前临床上常使用奋乃静、奥氮平等发挥抗焦虑抑郁、抗精神病作用。根据患者精神障碍的症状的不同缓慢减量[4]。在使用抗精神病药物时需要注意此类药物的毒副作用，定期监测肝肾功能以及中枢神经系统症状。
颅脑外伤性精神障碍是器质性疾病和心理社会因素共同作用的结果[5]。在对颅脑外伤并发精神障碍患者治疗的过程中，不仅要针对脑损伤本身进行有效的治疗，还需要从人格特征等方面，开展相应的心理和护理干预，才能取得较好的治疗效果。一般认为，颅脑外伤并发精神障碍预后较好，经过积极治疗，1～3个月多数能恢复，且较少复发。
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颅脑损伤所致精神障碍为脑损伤的因素与心理社会因素共同作用所致，是精神活动（认知、情感、意志行为和意识）异常的一组疾病。有研究报道交通事故伤有脑损伤的患者中77%同时伴有不同程度的精神障碍［1］，脑损伤后一年精神障碍的发病率为18.3%，明显高于普通人群的发病率（16.4%）［2］。颅脑损伤性精神障碍患者的工作质量、生活质量和家庭关系受到严重损害，对其本人、家庭、社会也造成负担，现就颅脑损伤性精神障碍相关问题作一综述。
一、发病机理及诊断
颅脑损伤所致精神障碍发病机理尚不明确，一般认为脑对缺血缺氧的耐受力较差，脑损伤或血肿压迫脑组织时，脑细胞一过性或长久缺血缺氧，脑干网状结构以及皮层各部位神经突触联接的完整性和彼此之间联系受到破坏等多种因素所致，从而造成相应部位脑功能的障碍，临床上病人表现为不同程度和类型的精神障碍。目前诊断主要根据《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD3)第3版》进行［3］，包括由各种脑损伤导致的精神障碍和后遗综合征，即脑损伤所致精神障碍、脑震荡后综合征及脑挫裂伤后综合征等。而陈大普等［4］对脑损伤性精神障碍的诊断标准作详细的表述：①有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史；②伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗；③伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症；④易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差；⑤思维迟缓，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性语言伴强迫动作或；⑥失眠多梦，易怒、易喜，离奇动作。具有①及②～⑥中任何一项即可诊断为精神障碍。张延平等［5］对359例精神障碍患者进行研究，伤后均行CT扫描证实额前区及颞前区(包括双侧)脑实质损伤占70％，其他脑叶占10％，临床表现的症状、体征与脑实质损伤基本一致，无明显脑叶形态损伤者占20％，而无明显脑形态损伤者其精神表现更显著且持续时间长。
二、临床类型
颅脑损伤所致精神障碍临床类型主要有以下几种：①人格改变：颅脑损伤后最常见的人格改变为易疲乏，注意力集中困难，焦虑，失眠，主观感觉不良，抑郁，严重的出现淡漠，缺乏进取心，不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变是情绪障碍和自我控制能力受损，表现容易激惹，举止粗鲁，情绪不稳定，道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、异常性行为和病理性激情发作等。Max［6］研究发现，人格改变以稳定型人格改变最常见，其次为攻击型、淡漠型和偏执型。②情感障碍：颅脑损伤后情感障碍与原发性情感障碍的临床表现极为相似，其中继发的躁狂症以易激惹、冲动为主要特征，而缺乏内源性情感障碍的典型过程。继发的抑郁除有抑郁症状外，还多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、激惹性增高、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。万海涛［7］报告颅脑损伤早期的精神障碍，以躁狂型为多见，其次为抑郁型、痴呆型和精神分裂型。LeonCarrion［8］的研究结果显示，有48.6%的患者达到了抑郁的分类标准，在这些抑郁患者中，65%有自杀危险。其原因可能是因为这些患者对周围的事虽能够理解和认识，而且有自己的想法，但却因外伤遗留的行为和认知缺陷而无法去克服，从而使自己陷人悲观情绪之中。③智能和记忆障碍：颅脑损伤后可出现脑皮层萎缩、脑室扩大、脑沟加宽或形成疤痕和粘连，破坏了脑结构的完整性，临床上就会出现痴呆综合征。痴呆的程度与脑损伤的程度成正比，轻度智能损害表现为注意力不集中、记忆不佳、构音障碍、语言表达能力差；严重痴呆者智力衰退、表情茫然、思维贫乏、呆滞、少语、生活完全不能自理。胡泽卿等［1］发现，有34.8%的患者智商低于正常，45.5%处于边缘状态，智力正常的仅占1 /5；记忆商＜51的占59.6%。高北陵等［9］报道在重型颅脑损伤患者中，77.6%有智力障碍，且以边缘智力损伤和轻度智力损伤为多，11.l%的有遗忘综合征的表现。④精神分裂症样精神病(schizophrenialike psychosis，SLP)： Achte KA［10］指出，颅脑损伤后精神分裂症的发病率并不比一般人群高，但是SLP的发生率较高，达8.9%。万海涛等［7］报道SLP的发生率为7%，以幻听最常见。Sachdev［11］研究发现，颅脑损伤后SLP的平均发病年龄为26.3岁，平均潜伏期为外伤后54.7个月，通常缓慢起病，病程进展缓慢，前驱期常存在抑郁表现，主要表现为类偏执狂妄想和听幻觉，伴有思维形式障碍，紧张症状和阴性症状罕见。⑤神经症样症状：颅脑损伤后神经症样症状多见于轻型颅脑损伤患者发生率为40%～65%，以神经衰弱症状、焦虑和情绪不稳多见，少数可出现转换性障碍和躯体化障碍。高北陵［9］报道重型颅脑损伤患者，有19.7%的出现了神经症样症状，且与颅脑损伤的性质、范围和损伤部位无关，其临床症状与神经系统损伤的解剖和生理特点不符，故考虑为非器质性因素的可能性大。
三、 影响因素
1.脑损伤部位
脑损伤部位不同其精神异常表现亦不同。Levin［12］对颅脑损伤患者的MRI征象与认知功能障碍的关系进行研究，发现损伤病灶有40%在额叶，用回归分析发现，MRI显示的额叶损伤灶的大小与GCS分级及由心理测验发现的认知功能异常之间呈正相关，左侧额叶损伤与认知功能的可塑性有联系，而右侧额叶损伤灶大小与记忆障碍有关。不仅如此，额叶损伤还会带来严重的人格改变、情绪和行为问题。Robinton［13］研究发现，有脑损伤的躁狂患者，主要累及右颜底部或眶额皮层或右侧丘脑或尾状核。这些区域均为边缘系统部分或同边缘系统紧密相连。创伤后抑郁，其损伤部位主要累及左侧尾状核头部、左前岛叶皮层和左颜底部皮层。虽然损伤也累及边缘系统，但与抑郁相关的损伤比较，躁狂相关的损伤范围更为广泛，且不累及边缘结构区域。神经生理学也发现左半球更多地与积极情绪有关，而右半球与消极情绪关系更为密切。左侧颞叶损伤多伴发精神分裂症样精神病，而右侧颞叶损伤则多伴感障碍，颞叶损害的患者多出现癫痫发作。多叶联合损害时更易发生人格改变和智能缺损［14］。万海涛［7］发现，在脑受伤部位中，精神障碍以继发于颞叶损伤为常见(62.8%)，其次为额叶(30.2%)，其他部位少见。Berthier［15］发现，额颞叶皮层的局部挫伤容易引起强迫症状，并出现了罕见的强迫性迟缓和强迫性练习症状，同时还出现其他精神障碍，如抑郁、焦虑、情感爆发等。 Borek［16］对颅脑损伤患者进行2年的损伤定位与神经精神症状之间关系研究时发现，幻觉与右侧脑损伤相关，而虚构和自知力缺如与左侧脑损伤相关。虽然这些研究都只局限于小样本，但都暗示了脑不同部位损伤与精神异常之间存在一定的关系。杨金福等［17］报道额颞部损伤致精神障碍发生率最高，症状较重，多以躁狂型和抑郁型为主。
2.脑损伤程度
脑损伤是本病的直接病因，外伤后早期精神障碍与脑损伤的严重程度密切相关，GCS≤8分的患者发生率较高，占所有精神障碍患者总数的74.5%［9］。但脑损伤的严重程度与精神障碍的严重程度不成比例关系，相反在某些情况下，轻度脑损伤患者可出现严重精神障碍的比例还相对较多［18］。Levin［12］在对闭合性颅脑损伤病人半年后进行综合分析时发现，严重损伤组（GCS评分在3～8分)比轻度损伤组(GCS评分在9～12分)的病人表现出更明显的概念紊乱、不准确的自我洞察力、主动性下降和计划性差。Max等［13］在对有严重颅脑损伤年龄在5～14岁的孩子观察14年后发现，严重颅脑损伤与存在明显精神障碍的高发生率之间明显相关，精神障碍的发生率达63%，而同龄的轻度颅脑损伤者精神障碍的发生率仅为21%。Max在研究颅脑损伤后人格改变时发现，严重颅脑损伤者人格改变的发生率为59%，而轻～中度者为5%［6］。 Kurihara［20］在研究儿童颅脑损伤的预后时发现，GCS＜8分或意识丧失超过2周，几乎都有某种程度的精神异常，且预后不良，有些生活完全不能自理。以上这些研究结果显示颅脑损伤的严重程度与出现精神障碍呈正相关，但有些研究却显示了相反的结果。因此，颅脑损伤导致的精神方面的后果由多因素共同影响造成，器质性和心因性的致病因素很复杂，两者不能截然分开。
四、治疗
1.早期药物治疗
脑损伤后到脑震荡后综合征之间尚有一段时间，其间可通过预防性心理治疗加以防止。伤后不久即开始康复治疗是明智的，此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性，应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。病情允许，应有计划安排患者活动，活动量宜采用渐进式，以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。中型及重型颅脑损伤并发的精神障碍患者，应早期应用适当的抗精神药物、中医药、脑血管扩张药等综合治疗，而不是等症状明显才进行。陈大普等［4］使用中医药、抗精神药物等早期干预性治疗脑损伤并发的精神障碍患者，结果发现治疗组在伤后6个月内发病率为11.3%，而对照组在没有采取正规的治疗情况下随诊6个月的发生率竟高达68.5%。韩洵等［21］早期应用奈呋胺脂、川芎嗪等血管扩张药物治疗该类病人也取得较好的效果。邹定辉等［22］经过研究发现脑损伤后的精神障碍临床治疗效果较好，尤其强调早期预防、早期发现、早期治疗。
2.高压氧治疗
高压氧对治疗颅脑损伤及其所并发的精神障碍的效果是肯定的，其作用机理为：①高压氧下血液和组织中氧分压明显升高，增加了氧向脑细胞的弥散。②抑制脑组织中氧自由基的产生，保护细胞膜，减轻脑水肿。③高压氧下阻断钙通道异常开放，促进脑细胞功能的恢复，利于精神障碍的改善。④增加了脑干和网状激活系统的供血量，刺激上行网状系统，利于精神障碍的改善。王志明等［23］研究发现在应用高压氧治疗时不但加快颅脑损伤的好转，也可以使精神障碍症状明显改善。而董世节等［24］通过对颅脑损伤患者进行治疗，发现在高压氧上结合补阳还五汤加味也取得较好的效果。
3.心理及综合康复治疗
心理治疗是外伤性精神病不可缺少的治疗方法，而对慢性外伤性精神病患者除安排参加治疗及体育话动外，最主要的是通过心理疏导恢复患者的自信心。刘清梅［25］根据患者绝望感、恐惧感、焦虑、自责、依赖性和自尊心等心理行为改变，将其分为不同的心理行为反应类型，实行个体化心理护理，取得了良好的效果。阮清锋等［26］通过对100例颅脑损伤所致精神障碍患者进行对比治疗后，认为对损伤性精神障碍患者一旦诊断明确要早期及时治疗，常规治疗即可取得较好的疗效，而能积极进行综合康复治疗，将会取得更明显而确切的疗效，尤其近期疗效是满意的。
总之，脑损伤后出现精神障碍是一个不容忽视的问题，是颅脑损伤后严重并发症之一，后果比较严重，但是随着临床上对脑损伤性精神障碍认识的不断提高，以及临床实验的不断深入发展，只要神经外科医生在治疗脑器质性损伤的同时，也要对这个问题予以重视，根据病情进行针对性的检查，做到早期诊断、早期预防、合理治疗，及时采取积极有效的治疗措施，将会大大地提高治愈率，改善患者的预后，减少精神残疾的发生。因此，随着科技进步及药物的改进，我们相信脑损伤性精神障碍的治疗一定有光明的前景。
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随着我国社会的发展和老龄化进程速度的加快，据不完全统计，我国大约有10%以上的老年人，老龄化进程的加剧已经成为不得不正视的一个重要社会问题。由于老年人的身体抵抗能力下降，多种身体疾病高发，再加上养老问题、社会归属等，老年精神障碍问题成为了身体疾病的首发症状[1]。为了进一步研究老年精神障碍患者的临床特点以及用药的安全性，更好地为患者提供治疗与服务。笔者收集了2009年1月-2010年1月来笔者所在医院就诊的老年精神障碍54例患者的临床资料进行了详细研究。详细分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集了2009年1月-2010年1月来笔者所在医院就诊的老年精神障碍54例患者的临床资料进行了详细研究。患者年龄65～89岁，平均年龄（78.5±3.6）岁。年龄65～75岁的患者有11例，76～85岁患者有18例，86岁以上的患者有25例。男38例，女16例。31例患者独居，5例患者有配偶，18例患者与子女一起居住。5例患者小学文化，21例初中文化，24例高中、中专文化，4例患者大学以上文化。平均病程（8.0±3.3）年，15例患者首次住院，39例患者多次住院。上述患者的年龄都超过了60岁，符合国家颁布的精神障碍标准。
1.2 方法 详细分析54例患者临床资料，并且记录完整患者的性别、年龄、居住环境、家庭情况等资料，同时，记录患者的病程时间，精神障碍的类型，临床表现，患病种类以及原因。除为患者创造良好的修养环境，加强皮肤、口腔护理等一般措施外，还要给予患者一定的氧疗，及时的补充维生素和氨基酸。医生要详细掌握和理解患者的病史，精神症状，刺激来源以及发生的问题，从而更容易的与患者进行交流和沟通，及时的疏导患者的心理。与此同时，还要密切的关注患者的暴饮暴食、拒食、抢食、吞食异物、厌食等异常的现象。急性发作或者症状严重的患者需要专门的人员进行护理。药物治疗：谵妄、兴奋者必要时给予镇静药物咪唑安定10 mg静注，防止患者躁动；疼痛甚者加盐酸哌替啶、芬太尼等药物镇痛。严密观察镇静镇痛的效果。19例患者喹硫平，12.5～400 mg/d，9例患者利培酮，0.5～4 mg/d，10例患者奋乃静，4～18 mg/d，6例患者奥兰扎平，2.5～15 mg/d，4例患者泰尔登，100～150 mg/d，3例患者舒必利，50～150 mg/d，1例患者帕罗西汀，25～50 mg/d，1例患者氟西汀，10 mg/d，1例患者五氟利多，20 mg/周。
2 结果
54例老年精神障碍患者中，有17例老年性妄想，5例脑器质，15例焦虑症，9例情感障碍，2例偏执性精神病，3例应激障碍，3例其他。将这54例患者分成三个阶段，65～75岁，76～85岁，86岁以上，然后比较这三个年龄阶段的患者的具体情况。其中，伴有1～3种精神障碍表现16例，占29.6%；伴有4～6种精神障碍表现18例，占33.30%；伴有7种以上精神障碍表现20例，占37%。见表1。
治疗后54例患者均有不同程度的躁动、谵妄的表现。其中，41例伴有丰富的幻听，39例幻视，28例妄想，15例逻辑障碍，45例兴奋，25例紧张，37例睡眠障碍，31例懒散，27例淡漠。本文研究的54例老年精神障碍患者中，主要发病原因分析如下：12例患者感染，占22.20%，11例患者水电解质紊乱，占20.40%。3例患者酸碱失衡，占5.60%，2例患者肺性脑病，占3.70%，1例患者肝性脑病，占1.90%，9例患者心衰，占16.70%，7例患者脑血管意外，占13.0%，7例患者内分泌异常，占13.0%，2例患者药物中毒，占3.70%。在上述患者进行治疗之后，全部患者的障碍症状都得到了有效控制，预后良好。
3 讨论
根据本文的研究显示，老年精神障碍患者一般以妄想、兴奋、幻听、幻视、淡漠、睡眠障碍、懒散、记忆力减退、无目的性、无动机性行等为主要临床特点[2-4]。还有的研究表明，老人的年龄越大，其所患的精神类疾病就越多，在这很大程度上与老年人的抵抗力和身体素质下降有很大关系。对上述的54例老年精神障碍患者的研究分析也得出，患者有1～3种精神障碍的有16例，占29.6%。患者有4～6种精神障碍的有18例，占33.30%。患者有7～9种精神障碍的有20例，占37%。65～75岁患者中，患者1～3种疾病最多（63.6%），76～85岁患者中，4～6种疾病最多（44.4%），86岁以上的患者中，7～9种疾病最多（56.0%）。感染，内分泌异常，水电解质紊乱，脑血管意外，心衰等原因是引发老年精神障碍的非常重要的原因[5-6]。通过对上述患者的临床症状观察和积极的治疗，所有患者的精神障碍都得到了非常有效的控制[7]。
本文研究还发现，随着新型的精神病治疗药物的增加，这些药物用于治疗老年精神患者的几率也大增。比如说，利培酮，喹硫平，奥兰扎平等药物的使用，已经取代了传统的药物的使用。这充分的说明了人们对于老年精神病障碍治疗观念发生了变化，而且对于非典型的抗病药物的使用和认识加强了。本文对于54例患者的精神障碍治疗情况还是比较不错的，总体的有效率已经达到了93.6%，而且大部分患者病情都有明显的下降[8-9]。治疗老年精神病障碍患者，一定要注意用药的安全性。本文的患者中虽然都不成程度的存在着身体疾病，但是在整体的治疗中，没有出现较严重的不良反应。这也很好的说明了新型的抗精神病药物之所以能够取代传统的药物的一个重要原因[10]。对于老年精神障碍的有效预防和积极干预，有着十分重要的作用，对于老年精神障碍患者，要积极的改善其心、肺、肝脏功能，维持血糖和血压，就是的控制酸碱失调，并且要积极的对症治疗，营养支持和有效的交流沟通。同时，新型的抗精神病药物应该值得在临床上广泛的推广和使用。
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